十问卫生部长脑梗死护理计划表

2021年1月27日发(作者：尿常规正常值)



神经一科个案查房



（
2012
—
04
）

查房内容：脑梗死的护理

病情简介


责任护士：秦羽


患者：吴金华，男性，
77
岁， 因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无
力一天”于
01-17
日入院，诊断“脑梗死”
。入院时，病人神志清楚，双瞳
等大等圆，直径约
3mm
，对光反射存在，语 欠利。患者既往有高血压病史、
脑梗塞病史。
入院时查体
T
：
36. 5
℃，
P
：
78
次
/
分，
R
：< br>18
次
/
分，
BP
：
150/85mmhg
，
左侧上肢肌力
1
级，左下肢肌力
3
级，右侧肢体肌力
5< br>级。


阳性结果
:
01-17
日
D-< br>二聚体：
1.38mmol/L
，
纤维蛋白原浓度：
4.9mmol/ L
，
餐后血糖：
7.98mmol/L,
糖化血红蛋白
:7.2mm ol/L
。

01-20
日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。

根据病情制定以下护理计划：

主要护理问题：

1
生命体征的改变
---
与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关

2
营养失调低于机体需要量
---
与吞咽困难、进食量少有关

3
焦虑
---
与担心疾病预后有关

4
生活自理能力下降
---
与肢体功能障碍有关

5
潜在的窒息
---
与进食呛咳有关

6
压疮
---
与肢体功能障碍，卧床有关





8
潜在废用综合征
---
与肢体偏瘫有关

9
潜在便秘
---
与卧床，肠蠕动减慢有关

10
语言康复知识缺乏
---
于疾病有关

11
肢体康复知识缺乏
---
与信息来源受限有关

12
外伤的危险
---
与肌力下降有关

13
静脉血栓的可能
---
与肢体偏瘫有关

14
皮肤完整性受损
---
与长期卧床有关

15
电解质紊乱的可能
---
与输液和饮食有关

护理计划单

姓名

科别

神经内科

病区神四

床号
43
住院号
657859
日期

护理诊断

护理目标、措施

评价

签名







03-27
11:00















03-27
11:00









03-27
11:30




1
营养失调
低于机体需
要
量
---
与< br>吞咽困难、
进食量少有
关












3
焦虑
---
与担心疾病

预后有关









4
生活自理

能力下降—

与肢体功能

障碍有关




04-09
目标：
病人住院期间营养状
10:00
病人
态得到改善，体重增加。

进
食
无
呛
措施：
1
向病人宣传饮食的

咳，
体重增
重要性，
使其了解在药物
1.5kg
。

治疗的同时，
辅以营养支

持的意义。


2
提供色、
香、
味适宜的糊

状、
不易松散的食物。
如

蛋羹、藕粉等。


3
给予半卧位进食，
少食多

餐（每天
4-5
餐）
，从健

侧喂入。


4
指导进食含钾多的食物


香蕉

橘子

菠菜等，必

要时遵医嘱予补钾药物

应用



03-31
目标

病人焦虑减轻或消失

09:00
病人
措施：
1
向病人讲解疾病的
焦虑消失

预后及负性心理对疾病的


影响。


2
介绍同一病种成功的病

例，增加其战胜疾病的信

心。


3
倾听病人主诉满足心理

需求，给予最大的心理支

持。



04-09
目标：
病人在住院期间生活
10:00
卧床
所需得到满足。

期
间
生
活
措施：
1
评估病人生活自理

所
需
得
到
宋芙蓉
















宋芙蓉



























03-27
14:30









03-27
14:30



03--27
14:30






03-27









5
潜在窒息

---
与
进
食
呛咳有关














6
自我形象
紊
乱
---
与
口角、面部
歪斜 有关





7
潜在压疮
---
与
肢
体
能力程度

满足

2
物品放于病人易取放的

地方


3
给予口腔护理，
协助病人

洗脸、
洗手、
饮食、
递送便

盆等。


4
每周擦浴
2
次。



04-09
目标：
患者吞咽功能恢复前

11:30
无窒息发生

患
者
吞
咽
1
指导进食时取半卧位，
头

功能改善，
稍前屈

或躯干与床
30
°
无
窒
息
发
仰卧位。

生

2
食物选择以密度均匀有

粘性的、不宜松散的为宜


如：
蛋羹、
藕粉等，
防呛咳


3
禁止使用吸管饮水，
饮水

时添加淀粉


4
食物从健侧缓慢喂入至


舌根部，
待吞咽后再进食第


2
口，
进食完让患者做空吞

咽动作，
并检查口腔内是否

有食物残留。



04-01
目标：病人能理解并接受

10:00
目前的相貌

病
人
能
理
1
多与病人交流讲 解此情
解
目
前
相
况的原因

貌
积
极
配
2
增强信心告知病情经过

合
治
疗
和
3
给予面部的康复指导：
按
康复锻炼

摩、鼓腮等



04-09
目标：
病人能够得到有效的
16:00
病人
宋芙蓉











宋芙蓉











宋芙蓉













14:30







03--28
10:00









03--29
14:00














功能障碍，
卧床有关






8
潜在废用

综合征
---
与肢体偏瘫

有关








9
体温过高

(
39.2
℃

)
—

与呼吸道感
染有关












防护措施，不发生压疮。

下床活动，
措施：
1
保持床铺的清洁、
卧
床
期
间
干燥、平坦。

无
皮
肤
破
2
给予气垫床应用

损

3 Q2h
翻身、拍背。


4
翻身时避免拖拉拽的动

作



04-09
目标：
1
病人能够按计划锻

16:00
病人
炼无废用综合征出现。

按
计
划
锻
措施：
1
评估病人肢体肌力

炼
能
搀
扶
情况

下床活动

2
卧床期间保持肢体良姿

位


3
指导患者进行肢体功能

锻炼，
由大关节到小关节顺

序活动，每个关节
5-7
次，

每日
2-3
次，
并予肌肉按摩



04-02
目标：
病人体温过高时能得
10:00
以及时处理，
体温逐渐降至
体温正常

正常


措施：
1
体温超过
38.5
℃
及

时给予物理降温：予腋下、

腹股沟处放置冰袋，
或温水

擦身，
30min
后复测体温。


2
保持病室空气新鲜，
每天

通
风
两
次
，
维
持
室
温

18-22
℃，湿度适宜


3
保持衣着和盖被适中，
出

汗后予及时更换衣褥，
保持

皮肤清洁干燥。


4
给予清淡易消化高蛋白






宋芙蓉








宋芙蓉









宋芙蓉