丰胸的最有效方法医学资料：血酮检测共识

2021年1月27日发(作者：草莓和牛奶)

中国糖尿病血酮监测专家共识

2014-04-10 13:58
来源：中华内分泌代谢杂志作者：中华医学会内分泌学分会

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糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一
,
糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常
见急症
,
若未能及时合理救治死亡 率较高。
2012
年颁布的
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
,
为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环
,
随着诊疗技术的发展
,
目前已有多种酮体监测方法
,
这些方法各有特点或局限性
,
医生需要结合临床
情况更合理地运用酮体监测手段。为此
,
中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共
同制定了《中国糖尿病血酮监测专家共识》
,
以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治。

一、酮体的生成与代谢

酮体
(ketone bodies)
是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,
包括乙酰乙酸
(acetoacetic
acid)
、
β< br>-
羟丁酸
(β
-hydroxybutyric acid)
和丙酮< br>(acetone)(
图
1)
。同葡萄糖一样
,
酮体可以穿< br>过血脑屏障被大脑利用
,
在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能
,
是人体在饥饿状态下
的重要能量来源。


正常人血液中酮体含量极少
,
当某种生理状态
(
如饥饿、
禁食、
严重的妊娠反应
)< br>导致体内糖供
应障碍
,
或病理状态
(
如糖尿病
)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时
,
脂肪酸就成为主要供
能物质
,< br>可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织
(
如
心、脑、肌肉
)
利用
,
而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。
当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力
,
血酮体浓度就会过高
,
导致酮血症和酮尿症。
乙酰乙酸和
β
-
羟丁酸都是酸性物质
,
在体内大量堆积时会引起酸中毒。妊娠期妇女可因为严
重的妊娠反应产生酮症。



糖尿病酮症
(diabetic ketosis,DK)
和糖尿病酮症酸中毒
(diabetic ketoacidosis ,DKA)
是较为常
见的病理性酮症状态
,
其基本环节是胰岛素缺乏或有效作 用减弱
,
同时多种反向调节激素
,
如
胰升糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮 质激素及生长激素等水平升高。

一般情况下血酮体中茁鄄羟丁酸约占酮体总量的
70 %,
乙酰乙酸占
28%,
丙酮占
2%,
而这一
比例在疾病的 演变过程中有所变化。
在
DKA
早期或缺氧严重时
,
乙酰乙酸转化为 茁鄄羟丁酸
,
从而使
β
羟丁酸
/
乙酰乙酸比值从正常的2~3
：
1
提高到
16
：
1
。
给予补 液及小剂量胰岛素治
疗
,
茁鄄羟丁酸被氧化成乙酰乙酸
,β
-
羟丁酸
/
乙酰乙酸比值下降
,
酮体水平整体下降。

二、酮体检测的原理

血酮及尿酮的检测可以直接或间接地反映体内的酮体水平
(
表
1)
。


尿酮检测原理
:
基于硝 普盐法
,
在碱性条件下
,
亚硝基铁氰化钠与尿中的乙酰乙酸和丙酮反应
,
产生紫色产物
,
通过比色法测定颜色深浅程度
,
来反映尿酮水平 。硝普盐法是一种传统的酮体
检测方法
,
只能定性或半定量地检测酮体中乙酰乙酸和丙 酮的浓度。在此基础上开发了尿酮
体试纸条。该法的主要不足在于无法检测酮症时浓度最高、且与病情平 行的
β
-
羟丁酸水

平
,
且结果只能定性或半定量显示。

血酮检测原理
:基于茁鄄羟丁酸脱氢酶法
,
直接针对酮症时浓度最高、且与病情平行的
β
羟丁
酸水平进行检测
,
反应产物可通过以下方法测定
:
(1)分光光度法
,
可进行定量测定
,
多在检验科生化分析仪上使用
;
(2)
电化学法
,
可进行定量测定
,
多在床旁检测技术(POCT)
血酮检测试纸上使用
,
如血酮试纸。

血酮试纸工 作原理与优势
:
在血酮试纸的反应区有固化的
β
-
羟丁酸脱氢酶,
当血液与反应区
接触时
,
血中的
β
-
羟丁酸 与酶发生反应
,
产生微弱电流
,
电流的大小取决于血液中茁鄄羟丁酸
的含量
,
血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。

血酮试纸把酶的高特 异性和电化学电极的高灵敏度特点结合在一起
,
可在复杂样品中检测微
量物质。仅需要 微量样品
,
便可快速而准确地对患者血样中
β
羟丁酸浓度进行床边检测
,
从而
免去了生化分析过程中采样、送检、等待报告结果所花费的时间和劳动
,是酮症诊治中较为
理想的检测方式。

三、糖尿病患者血酮监测的临床意义

血酮体水平是
DK
和
DKA
诊断的重要指标之一
,
血酮体检测贯穿
DKA
诊断、
治疗和预防的
整个过程中。

血酮检测主要有以下三方面的临床意义
:
酮症诊断
:
在
D K
及
DKA
的诊断过程中
,
血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之 一。
英国成
人
DKA
指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L
或尿酮体阳性
(
即尿
酮体检测
++
以 上
)
作为
DKA
诊断的三大重要标准之一
,
后者还建议随机血糖反复高于
13.
9 mmol/L
的患者进行床旁血酮检测
,
以筛查
DK
及
DK A
的状态。
在高血糖状态下对糖尿病患
者进行即时血酮筛查
,
对DK
和
DKA
的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。

治疗监测与疗效评估
:
在
DK
及
DKA
治疗中
,
监测血酮体水平有重要意义。
研究显示血酮下降
决定了
DKA
的缓解
,
血酮下降速度可作为疗效的评估指标
,
因此监测血酮值可评估治疗的有效性
(
表
2)
。



建议前
4~6h
每小时查血糖及血酮水平
,
随后每
2~4h
检测一次电解 质和血气分析
,
每
4h
监测
尿素氮和肌酐水平直至病情稳定
,
同时准确记录液体摄入及输出量。当酸中毒缓解
,
阴离子间
隙恢复正常< br>,
则减少检测的频率。酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰
岛素剂量 不足引起
,
此时须重新进行评估
,
及时干预。


便携式血酮仪的出现
,
使床旁监测血酮成为现实
,
是
DKA
治疗领域的一个重大进步
,
推荐床旁
监测血
β
-
羟丁酸,
可更准确判断疗效
,
无条件时用尿酮测定方法。
在血酮检测技术开展前
,
临床
使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。
< br>但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸
,
后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升
,
评估具
有滞后性。
研究显示在尿酮转阴
13 h
前
,< br>患者的血酮体水平已降至正常
,
故根据尿酮转阴调整
胰岛素输注可能会延长患者 住院治疗时间。

院外预防
:
在美国血酮检测是患者院外糖尿病管理的重要手 段
,
一项调查显示
,
与尿酮体检测
相比
,
院外患者 更容易接受血酮体检测
,
并通过积极有效的检测显著降低了酮症入院、急诊次
数。从卫 生经济学角度
,
及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。

四、血酮检测指标与其他生化指标的关系

1. POCT
血酮与血浆或血 清血酮的关系
:
目前测定血酮的方法主要有两种
:
一种是用酶法通
过 全自动生化仪测定血浆或血清茁鄄羟丁酸
,
另一种是通过血酮仪
(ketone-me ter)
采用电化
学方法测定毛细血管全血中
β
-
羟丁酸。研究显示
,
生化仪测得的血浆
β
羟丁酸与血酮仪测得
的毛细血管血茁鄄羟丁酸 有高度相关性
,
二者平均差值约为
0. 49mmol/L
。

2.
血酮与尿酮的关系
:
目前使用的尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(
灵敏度约为
50mg/L)
及
丙酮
(
灵敏度约为500mg/L),
不能测定
β
羟丁酸。
尿酮与血酮有一定相关性,
但并不呈线性关
系
:
尿酮
+
相当于血
β-
羟丁酸浓度
0. 5mmol/L(
血酮仪测得
),
尿酮荻相当于
0. 7mmol/L,尿酮
+++
相当于
3mmol/L
。研究显示
,
治疗开 始的时候血酮与尿酮无相关性
,
平均治疗
7. 8h
血酮
和尿酮才有相关性。

研究发现
,
在血糖
>13.9mmol/L
时
,
尿酮诊断
DKA
阳性率低于血酮
(58%
对
93%,P<0.001),
且
尿酮诊断
DKA
较血酮滞后约
1h
。
需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增
高时
,
尿酮体可减少
,
甚至完全消失。

有报道糖尿病酮症患者就诊时血
pH 7. 36,
血清
HCO
3< br>-
13.4mmol/L,
血
β
-
羟丁酸
5. 4mmol/L,
但尿酮为阴性
,
直到入院后
7. 5h
第三次尿检尿酮才阳性。
部分
DKA
患者早期尿酮阴性但血
酮 已显著升高
,
或部分
DKA
患者经有效治疗后血酮显著降低
,
病情好转
,
但尿酮可仍然阳性甚
至较治疗前更高
,
可能因
β
-
羟丁酸
/
乙酰乙酸降低之故。

血酮水平还有一定的预 测预后价值
,
但尿酮水平则无预后预测价值
:
患者住院天数与血酮相
关但与尿酮不相关
;
血酮仪测得的血酮每增加
1mmol/L,
死亡率增加< br>24%;
生化仪测得的血酮
每增加
1mmol/L,
死亡率增加
93%;
尿酮水平每增加
1mmol/L,
死亡率增加
5%
。
3.
血酮与血糖、血
pH
、血
HCO
3
-
等指标的关系
:
血酮与血糖存在一定的相关性
,
且相关性好
于尿酮和血糖的相关性。

血酮与血
HCO
3
-
具有较好的 相关性
:
在儿童
,
血
HCO
3
-
18 mmol/L
对应的血
β
-
羟丁酸约为
3mmol/L;
血
HCO
3
-
15mmol/L
对应的血
β
羟丁酸浓度为
4. 4mmol/L;
血
HCO
3
-
10 mmol/ L


对应的血
β
-
羟丁酸为
7. 7mmol/L;
于成人
,
血
HCO
3
-
18 mmol/L
对应的血
β
-
羟丁酸为
3.
8mmol/L,
血
HCO
3
-
15mmol/L
对应的血
β
-
羟丁酸为
5. 1mmol/L;
血
HCO
3
-
10 mmol/L
对应
的血
β
-
羟丁酸为
8. 9mmol/L
。血 酮还与血
pH
值和阴离子隙高度相关。但尿酮与血
HCO
3
-
和血
pH
值无相关性。

五、血酮监测的临床适应证

糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体
:
1.
胰岛素治疗不当
:
未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的
1
型糖尿病
;
2.
血糖控制不佳
:
随机血糖逸
13. 0mmol/L;
3. 重症感染
:
如肺炎、肺结核等呼吸系统感染
,
急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌 尿系统感染
,
以及
阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等
;
4.
严 重应激
:
大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及
严重的精神刺激等特殊应激情况时
;
5.
药物
:
如糖皮质激素、苯乙双胍等
;
6.
特殊疾病:
某些内分泌疾病
,
如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等
;
7.
妊娠期间
:
尤其在妊娠后半阶段常规检测
;
8.
饥饿
:
长期饥饿
,
出现低血糖时
;
9.
大量摄入葡萄糖
:
口服或静脉输入大量葡萄糖后
;
10.
特殊体征
:
(1)
多尿、口干、多饮加剧
,
尤其伴疲劳、 食欲不振、视力模糊等不适时
;
(2)
发热、四肢无力等全身不适症状时
;
(3)
恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时
;
(4)
深大呼吸
,
伴烂苹果气味等症状时
;
(5)
注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚
,
甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。

六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程

DK
及
DKA
是 糖尿病最常见的急性并发症
,
需进行紧急抢救。

(
一
)
诊断思路

对已知有糖尿病史的患者
,
存在
DKA
的常见诱因以及临床三大特征
(
明显脱水、酸中毒和意
识障碍
),
诊断并不困难
;
经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史
,
或 症状不
典型
(
如腹痛
),
临床上易于疏忽
,
应警惕 本病的可能性
,
及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。

(
二
)
治疗流程

1.
评估病情
,< br>建立通道
:
迅速评估脱水状态
,
建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮 、电解质、
血气分析等指标。根据病情可留置胃管
,
给予吸氧等相应处理。

2.
补充液体
:
(1)
第
1 h
输入等渗盐水
,
速度为
15~20ml·
kg
-1
·
h
-1
(
一般成人
1~ 1. 5L)
。随后补液速度取决于
脱水的程度、电解质水平、尿量。

(2)补液量和速度须视失水情况而定
,
原则上先快后慢。
要在第一个
24 h
内补足预先估计的液
体丢失量
,
监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解 质和动脉血气分析及临床表现。

(3)
对于心功能正常的患者前
4
个
h
可补充总脱水量的
1/3
至
1/2,
如严重脱水的患者可在第
1 h
内静脉输入
1 000ml
等渗盐水。对合并心肾功能不全者
,
补液过程中检测血浆渗透压
,
对
患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。

(4)
血糖
≤11. 1mmol/L
时
,
须补
5 %
葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗
,
直至血酮、
血糖均得到控
制。< br>
3.
胰岛素治疗
: