三十岁女人的保养内分泌常见会诊问题总结

2021年1月27日发(作者：酒后吃什么好)

糖尿病

检查评估

1
．第一次发现血糖高怎么办

对于即将手术或合其他疾病的人来说，检查发 现血糖高时，需要依据
血糖升高的程度进行不同的处理。

记住：正常人生化空腹血糖 应该小于
5.6mmol/l
。按照急性程度及是否
需要处理介绍如下。
< br>如果高于
5.6
且小于
7.0
，虽然推荐进行糖耐量检查，目的是明确 是否
是糖尿病，不一定非要立即进行，因为应激、感染等因素都会影响准
确性或者有更重要的抢 救生命，手术要做。这种情况下监测一下三餐
后血糖，
如果没有大于
11.1mmol /l
，
可以暂不予药物处理，
嘱其出院后
内分泌科行葡萄糖耐量试验就可以了 。当然你也可以给病人做糖耐量
试验。

大于
7.0
时高度怀疑是糖 尿病，
你仍可以不明确是否是糖尿病就进行降
糖治疗，监测下一全天的血糖，看是否需要药物来 降血糖。维持不出
现急性并发症。

如果血糖特别高，一般说来空腹超过
8. 0mmol/l
，特别是
9
以上，这时
餐后往往更高。因为病人往往需要快速 降糖，就要使用药物，特别更
常用的是胰岛素，胰岛素具有降糖迅速的特点，并且在各种危急重症
都可以使用。而口服药物有诸多禁忌。

无论空腹或餐后或随机血糖大于
14mmo l/l
，必须立即急查尿常规、电
解质、肾功能，目的是排除酮症、评价电解质是否正常，特别 是高钾，
在高血糖时容易高钾，而在治疗后往往出现低钾，了解肾功能以便科
学用药。


2
．血糖超过多少要会出现急性并发症

空腹血糖超过
1 0mmol/l
，这种高血糖状态对胰岛
β
细胞有抑制分泌及
空泡变性作用， 称为糖毒性。糖毒性使胰岛素分泌更少，胰岛素分泌
更少则促使血糖更高，二者互相影响，恶化病情。逐 渐出现糖尿病急
慢性并发症。特别是许多糖尿病人空腹血糖尚可而餐后血糖高，所以
1
更要注意这部分病人。


3
．为什么说午餐前低血糖是糖尿病的早期表现

许多正常人在午餐前容易饥 饿，随后几月至几年内往往血糖高被诊为
糖尿病，这是很多
2
型糖尿病病人病程发展中 的一个典型特点，是自
身胰岛素抵抗及高胰岛素血症病理为基础的，胰岛素作用高峰延迟导
致的 午餐前降糖过低所致。

.
4
．正常人血糖是多少

目前 血糖正常值是：
空腹小于
5.6mmol/
，
饭后
2
小时小 于
7.8mmmol/l
，
为了便于记忆，我们称为
5678
。当然 正常值也不应该低于
4.0mmol/l
。

.
5
．如何诊断糖尿病

目前广泛使用的是美国糖尿病协会的标准，

1
有典型糖尿病症状
(
多尿、多饮和不能解释的体重下降
)
者，任意血糖
≥
11.1mmol/L
，即可诊断为糖尿病。

2< br>如果没有任何症状，两次空腹大于
7.0mmol/l
或
2
次饭后大于
11.1mmol/L
也可诊断为糖尿病。

需要说明的是：最好不要仅查血 糖，只查现两次血糖确实可以诊断为
糖尿病，但是对于分型、评估、治疗都还需要其他指标，所以对于怀
疑糖尿病者至少要同时查胰岛素和
/
或
C
肽，糖化血糖蛋白。


4
．什么是糖耐量异常

糖耐量异常是糖尿病的“后备军”< br>，是糖尿病前期。糖耐量就是人体对
糖的处理能力，异常就是对糖的处理能力下降，但是未达到糖 尿病标
准的意思。定义：餐后两小时血糖大于
7.8mmol/l
，且小于
1 1.1mmol/l
即是糖耐量异常。


5
．什么是空腹血糖受损

空腹指至少
8h
以上未摄入任何 能量及热量。空腹血糖大于
5.6
且小于
7.0
即为空腹血糖受损。也属于糖 尿病的前期，标志机体对葡萄糖的处
理能力下降，
2
型糖尿病人病程中往往是先有糖耐 量异常，
之后才有空
腹血糖受损，所以空腹血糖正常者，餐后血糖不一定正常。


6
．如何做口服葡萄糖耐量检查

试验操作：前天晚上
10
点后不要进食，保持空腹状态先至医院在不饮
2 < br>糖水状态下抽血，血糖、胰岛素、
C
肽（即为
0
分钟）
。然后 口服无水
的
75g
（目前医院的葡萄糖粉是含水的，
这种葡萄糖粉应用
82.5g
）
，溶
于
250~300ml
温水中，
5mi n
内饮尽。从喝第一口计时。然后再抽取
30
分钟（门诊方便时有时不查
30
分钟）
、
60
分钟、
120
分钟（必要时查
180
分钟）的血，查血清葡萄糖、胰岛素、
C
肽。

注意：
试验前三天每天碳水化合物不低于
150 g
，
试验过程中不 喝饮料，
不抽烟，不喝酒，无须卧床，无剧烈运动。任何应激，感染、手术做
OGTT
。不推荐用快速血糖仪查手指血糖诊断糖尿病。


7
．为什么做糖耐量要查胰岛素、
C
肽

许多人都认为明确 糖尿病仅查血糖就足够了，其实大多需要同时查胰
岛素和
C
肽。这是因为如果你怀疑有 糖尿病，胰岛素功能出现异常比
血糖异常要早
5
到
10
年。其次，如 果血糖异常能够达到糖尿病，胰岛
素
C
肽决定糖尿病的分型、治疗，所以说同时检测胰 岛素
C
肽意义非
常大。


8
．仅查血糖能诊断糖尿病吗

如果从省钱角度，仅查血糖确实可以诊断糖尿 病，但是仍需要查胰岛
素
C
肽、糖化血红蛋白。


9
．分型对治疗的指导意义？

糖尿病分为
1
型糖尿病，< br>2
型糖尿病，
特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四
类，分型对于治疗是非常有意义的 。如同大多数高血压是原发性高血
压，大多数糖尿病是
2
型糖尿病。但是仍须分型。< br>

10
．如何分析七段血糖调整药物

看到七段血糖要按时间顺序分为空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚
饭前、晚饭后。

空腹和饭前血糖控制目标是相同的，空腹血糖不达标，提示夜间糖异
生产生糖过多，有三种方法 解决：可以采用二甲双胍晚餐前或睡前口
服，或者睡前使用长效胰岛素（来得时）或者中效胰岛素（诺和 灵
N
或优泌林
N
）
，
或者使用磺脲类降糖药，
如格 列美脲
（亚莫利、
达美康，
瑞易宁，剂量均为
1
片，
qd< br>）

如果餐后血糖高，就在此餐前使用降餐后血糖的药物，共三种，手术
病人急 切需要血糖达标者首选短效或者超短效胰岛素，如诺和灵
R
，
优泌林
R
，或者诺和锐，或者优泌乐。如果不是很急切，餐后血糖不
3
是特别高，可以加用拜糖苹，
50mg
，
tid
与第一口饭时嚼服。另一类药
物是短效促泌剂（诺 和龙，饭前
30
分钟服，或者唐力，饭前
10
分钟
口服）
。 当然三种药物可以联用。


11
．血糖达什么范围可以手术
手术前
1
周每天应摄入碳水化合物
250g
～
400g
，禁食者每天静脉途径
提供
100g
～
150g
葡萄糖，
非 精细手术，
要求空腹血糖
<8mmol/L
，
随机
血糖
<1 2mmol/L
；精细手术则要求空腹血糖
<7mmol/L
，随机、餐后
2
小时血糖
<10mmo/L
；眼科手术理想血糖控制标准为
6.7mmol/ L
以下眼
科手术对血糖的要求更严格，当然手术时间过长，禁食等都需要更密
切关注血 糖。宜用短效胰岛素（长效胰岛素作用时间长，发生低糖后
不容易被纠正）

口服降糖 药的病人应于术前
1-2
天改用正规
（即普通胰岛素，
短效胰岛
素） 胰岛素

如果血糖达标，接受小手术的病人可继续原治疗方案，如果血糖不达
标，小手 术也要改控糖方案；

对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前
1
～< br>3
天改用正规胰岛
素

术前血糖一般不要求控制到完全正常水平

择期手术病人术前空腹血糖应控制在
8.3mmol/L
以下，
不应超过
200mg
／
dl
， 或餐后血糖不超过
250mg
／
dl
；

尿糖检查为阴性，
24
小时尿糖在
0.5g
／
dl
以下；

尿酮体阴性。


12
．血糖单位之间的换算

18mg/dl=1mmol/l
。


13
．请会诊前要做哪些准备检查

即使你不想评估糖尿病病情对手术的影响 ，至少需要一天的七段血糖、
糖化血红蛋白、尿微量白蛋白。这样才能调整控糖方案。

查一到两次血糖请会诊做不了什么事情。


15
．糖尿病手术前需要哪些检查评估病情

（一）术前评估

1
、明确糖尿病的类型、并发症与合并症

2
、了解病人血糖控制状况

4
3
、综合评价病人手术承受能力

4
、内分泌医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案

（二）术中处理

1
、监测血糖

2
、合理使用胰岛素

（三）术后措施

1
、选择合适的胃肠外营养

2
、根据输液种类合理使用降糖制剂

3
、积极防治感染

四、糖尿病围手术期的处理原则

（一）科室间密切配合

（二）达到良好的血糖控制

（三）防止发生感染、酮症酸中毒、低血糖或电解质紊乱。


16
．尿酮体一个加号是不是糖尿病酮症

许多糖尿病及轻度高血糖的病人查 尿有酮体一个加号，此时不一定就
是糖尿病酮症（酸中毒）
，也可能是糖尿病伴纳差引起的饥饿 性酮症，
或者长期酗酒，或者是高渗综合征。


17
．血糖高的测不出怎么办

血糖非常高提示
high
时 ，许多人采用静脉送检。首要是明确是否发生
糖尿病急性并发症酮症酸中毒或高渗综合征，须留小便送检 ，抽血查
电解质，做动脉血气分析。

不要等待结果，立即予以大量补液小剂量胰岛素 ：静脉推注
8
到
12U
普通胰岛素，随后建立双通道，一路大量补液（生理盐 水
500ml
，维持
30
分钟输尽的滴速）
，一路小剂量使用胰岛素 （
0.1U/H
公斤体重）
，后
续请内分泌会诊。


18
．低血糖做哪些检查

如果有明确的糖尿病史，低血糖往往是药物或者饮 食过少所致。其他
情况也可能是糖皮质激素不足、肝脏疾病、垂体病变、胰岛细胞瘤。


19
．全面评估糖尿病检查有哪些

胰岛素
C
肽释放试验评估胰岛功能

糖化血红蛋白评估前三月血糖情况，目前方案是否合理是否有必要调
整

5
尿微量白蛋白评估是否合并早糖尿病肾病

还可以进一步查眼底明确糖尿病眼病，B
超查动脉粥样硬化（颈、双
下肢）
、肌电图等。


20
．什么是七段血糖

指空腹、早餐后两小时（从吃第一口饭开始计时）< br>、中餐前（餐前半小
时）
、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前。


21
哪些人需要夜间三点查血糖

对于使用胰岛素泵或者血糖波动大，晨起血 糖高怀疑夜间低血糖，夜
间有低血糖症状者需要夜间三点查血糖。


22
．什么是四段血糖

指空腹、中餐前（餐前半小时）
、晚餐前和睡觉前。


23
．为什么睡前要测血糖

1
型糖尿病人睡前血糖低于
6
，夜间发生低血糖的可能性为
80%
，夜间
低血糖不易被人发觉，所以测睡前 血糖非常重要。


24
．住院期间病人的血糖特点

住院 后病人活动量往往减少，特别是制动病人，运动减少后胰岛素敏
感性下降，再者住院致情绪改变，以及疾 病、应激都会使血糖上升或
波动增大。


25
．发生低血糖后血糖变化会呈现什么特点

发生低血糖后，机体升糖激素 分泌，会在低血糖后的两三天内血糖波
动大，较难控制。这时一般无法做其他积极减少波动的方法，只能 密
切观察，这时也不适宜盲目调整剂量。


26
．空腹血糖高如何分析

夜间糖异生过度、低血糖反应（苏木杰现象）< br>、升糖激素所致（黎明现
象）
。处理方法散见其他问题。


6
临床治疗

27
．什么是低血糖后高血糖（苏木杰，
Somogyi
反应）
< br>应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖，之
后，因对抗激素的增加，如肾 上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高
糖素等，使血糖上升。但因胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血 糖
保持正常，而产生高血糖症。也可产生酮症。对此种空腹高血糖应与
真正的血糖升高区别。最 好是查清晨
3
时的血糖，以明确有无低血糖。
对此种病人的处理，非但不是增加胰岛素 剂量，而应该减少晚餐前或
睡前的胰岛素剂量。

28
．糖尿病的一般病理生理特点

糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足以 及靶细胞组织对胰岛素敏感
性降低（胰岛素抵抗

IR
）引起糖、蛋白质、脂 肪、水和电解质等一系
列紊乱。以高血糖为主要标志，晚期可出现广泛的微循环及大血管病
变， 导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。


29
．与糖尿病有关的心血管病变的判断

糖尿病心脏病的特点


1.
静息心率一般

> 90
次／
min,
心脏自主神经病变

2.
表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死

3
．常并发心肌梗死

4
．易发生室性心律不齐，甚至室颤

5
．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢
神经系统的抑制 ，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。



30
．术中是否使用胰岛素

根据病情有两种方案可供选择：
1
．
不用胰岛素，
也不输葡萄糖，
仅用复方林格液或生理盐水或血制品。

2
．使用胰岛素，目前主张用
GIK
方案，静脉输注，使用
GIK
方案的
理由。
5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L
（
0.75g
）
。每小时输入
100ml
。
RI
用 量按每
2
～
4g
葡萄糖给
RI1U
的比例加入。根据血糖监 测结果调
整胰岛素用量。
BG
<
8mmol/L
，
5% GS500ml+RI4U
；
BG
在
8
～
11mmol/L
，
5%GS500ml+RI8U
；
BG > 11mmol/L
，

5%GS500ml+RI12U
；
FBG > 14mmol/L
，
NS+RI+KCl
，血糖控制到前述水平再改用
G IK
液。


7
31
．急诊伴酮症酸中毒处理

应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以
5-7u/h
的速度 静滴胰岛素，总需要量一般为
1-2u/kg
，约在
8-12
小时血
内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术，如外科病情不允
许，则应根据血糖、血清
M a+
、
K+
、血液
ph
、
hco3-
及尿糖、尿酮 体
的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。

手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗。


32
．糖尿病手术治疗如何改用胰岛素

1.

术前高度重视调整机体内环境稳定

2.
术前
1-2
天停用口服降糖药，改用正规胰岛素

3.
术前血糖必须控制在
11.1mmol/l
以下，尿酮阴性。

4.
围术期血糖控制在
8
以下

5.
术中至少每小时监测血糖一次

6.
由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度
血糖偏高，但

< 10mmol/l
。

7.
重大、危重
DM
病人术中宜连续输注胰岛素

8. DM
病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用

9.
重视心血管危险因素的预防和治疗

10.
麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性

11.
加强术中、术后的监测

33
．常用胰岛素治疗方案

按注射时段，或者说按每天注射次数，把胰岛素方案作如下分类。

实用三种胰岛方案


1
2
早餐前

R
或速效


中餐前

R
或速效


晚餐前

R
或速效


睡前

长效或中效


长效或中效

8
3
R
＋
N
和

R+N

注意：长效为甘 精胰岛素（来得时）
。中效为诺和灵
N
长优泌林
N
，
R为诺和灵
R
，或优泌林
R
，速效为诺和锐或优泌乐。

34
．睡前予一次胰岛素的计算及调整方法

长效胰岛素（来得时）剂量制< br>等同于空腹血糖值（如空腹是
8
则就
8U
）

不考虑空腹血糖固定剂量为：
10U
定

中效胰岛素（诺和灵
N
或优泌
0.2U/
公斤体重

林
N
）制定


胰岛素剂量的调整

根据空腹血糖调整，测定每天早餐前血糖

每
2-3
天调整一次，直到空腹血糖达到目标值水平

如空腹糖＞< br>7.8mmol/l
，加量
2
～
4U
，如果空腹血糖连续两< br>天＜
5mmol/l
，减量
2
～
4U
口服药物的调整

继续应用原来的口服降血糖药物

如果白天血糖仍偏高，将口服药物加至最大允许剂量

如果白天血糖过低，将口服药物减量

可以先用一类或联合口服药物治疗
（磺 脲类，
双胍类加糖苷
酶抑制剂、胰岛素增敏剂）

如果联合疗法效果较差，需每天加用一次胰岛素治疗。


9
35
．一日多次胰岛素注射：

方案

药物

特点及对策

两
次注
射
/
两次预混
（即诺和
缺点：

日

灵
30R
，诺和灵
50R
，诺和锐
3 0
，
优泌林
70/30
）或
两次中效

1
）早餐后
2h
血糖满意时，
11
时左右低血糖。克服方法：
10点左右小量加餐。

2
）午饭后血糖很难控制：午餐前加餐量较难控制量，午餐后
血糖升高。
克服方法：
午餐时口服拜糖平或唐力
（或诺和龙）
。
3
）晚餐前易出现低血糖一活动或晚餐进餐晚

4
）晚餐前中
NPH
过量，导致前半夜低血糖


两次注射

适应症

1
型
DM-
尚存部分内生胰岛功能，
2
型

DM
，
自我监测及知识
性好患者。

禁忌症：内生胰岛功能差的
DM
。

三次注射

三 餐前分别
R
，
R
，
此方法接近生理状态，缺点：量大时，
1 2Am-3Am
低血糖。
R+NPH
NPH
晚餐前口，量小时，
FBG
控制不好。

四次注射

三餐前
R
、
R
、
R
，
目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗。不足：基
NPH
睡前

础胰岛素缺乏者（
NPHl4-16H
）

胰岛素加口服药的联合疗 法是目前提倡的好方法。甘精胰岛素加超短
效胰岛素是一种优于中效加短效胰岛素的新方法。这些方法都 要在手
术

后及病情稳定以后再考虑使用。


36
．如何确胰岛素的剂量

初始胰岛素剂量的原则是安全初效，并不是一个 合适的剂量，最终剂
量要看监测血糖逐渐加量，血糖达标时的胰岛素剂量才是最佳剂量。
并非胰 岛素加到一定的量就不能再增加。确定胰岛素初始剂量的方法
有多种，最常用体重估算法，


10