个案护理作业 精神科 1149 pam

2021年1月27日发(作者：纪镇)


个案护理作业




学校




中山大学
























姓名





潘


艺

















































一般资料


精神科个案护理

姓名
:
何其敏
















性别
:
女



















科室
:
儿科血液

年龄

:28
岁



















床号
:35

















入院日期
:2015-12-09
主
诉
:< br>发
作
性
精
神
,
行
为
异
常< br>一
年
余
。

现
病
史
:
患儿
1
年前因工作问题与上级发生矛盾
,
遂未上班
,
整日待在家 中
,
情绪低落
,
不愿出门
交流
,7
月余前曾去支教 一周
,
期间无异常。
5
月底与其母在水疗馆住宿时受到惊吓
,
意识欠清、
出汗、不愿回家。遂住酒店
,
但因恐惧住其姑姑家
,
害 怕独处
,
并称其母为“阿姨”。随后于广
州市脑科医院就诊
,
诊断为
“急性惊恐发作”
,
此后多次就诊于广州脑科医院
,
头颅
C T
示
,
轻度
脑皮层萎缩
,
治疗不详。曾自服安宫牛黄丸后出 现兴奋
,
又跳又唱
,
自言自语。曾予“百适可、
丙戊酸钠、
卓乐定、
奥沙西泮、
枣仁安神”等
,
治疗效果尚可
,
较之改 善
,
开始恢复工作
,
并且表
现良好
,
自行停药,
三个月前突然出走前往其亲戚家
,
其母随之一同居住
,
期间整 天待在床上
,
不
肯活动
,
情感淡漠
,
反应迟钝,
对周围产生抗拒
,
不愿意与人交流
,
常常答非所问
,
饮食欠佳。只有
很饿的时候才肯起床吃饭
,
不注意个人卫生
,
大小便均在床上而不自知。现为进一步诊治被家
属带至我院
,
门诊以
“精神 障碍”
收入院
,
患者自发病以来
,
精神饮食、
睡眠均一般< br>,
大小便均在
床上
,
近期体重无明显减轻。

既往史
:
既往体健
,
否认“地中海贫血
,
红细胞
G-6- PD
缺乏症”病史
,
否认“结核”等传染病史
,
否认
“先天 性心脏病”
等病史
,
否认外伤、
手术史
,
无输血及血制品史
,
否认食物、
药物过敏史。

个
人
史
:< br>佛
教
信
仰
,
近
一
年
多
信< br>仰
藏
传
佛
教
。
否
认
药
物< br>过
敏
史
,
无
手
术
史
、
输< br>血
史
,
月
经
略
不
规
则
。< br>
婚
育
史
:
未
婚
。

家族 史
:
14
岁时父亲因病去世
,
家族中无精神病史。家庭情况
:
经济状况较差
,
与其父母关系较
差
,
家族中无精神病史。

入院评估
:
T:36
、
30
℃

HR:68
次
/min

R:20
次
/min

BP:128/68mmHg
一般情况
:
神清
,
反应好
,
发育正常
,
营养中等
,
查体欠合作。
全 身皮肤粘膜无黄染
,
未见瘀点、
瘀斑
,
双侧颈部淋巴结未触及。
头部
:
头颅五官无畸形
,
双眼睑无浮肿胀
,
结膜无充血
,
巩膜无黄染
;
双侧瞳孔等大等圆
,
对
光反射良好
;
耳鼻外观无畸形
,
口唇红润
,
口腔黏膜光滑< br>,
咽无充血
,
双侧扁桃体无充血、肿大。

胸部
:< br>胸廓无畸形
,
三凹征阴性
,
双侧呼吸运动均匀
,
触觉 语颤无增强或减弱
,
胸骨无压痛
,
无
胸膜摩擦感
,
双肺叩诊呈清音
,
双肺呼吸音清
,
未闻及干湿啰音
,
心前区 无局限性隆起
,
未触及震
颤
,
心浊音界无扩大
,HR60< br>次
/
分
,
心音无亢进
,
各瓣膜听诊区未闻及杂音。< br>

神经系统
:
神经系颅神经未见异常
,
眼底正常< br>,
肢体运动及感觉正常
,
两侧肱二头肌腱反射、
肱三头肌腱反射、膝腱 反射、跟腱反射、腹壁反射均正常
,
未引出病理反射
,
无脑膜刺激征。