自身免疫性溶血性贫血(完整版)

2021年1月27日发(作者：欧阳震华)
自身免疫性溶血性贫血

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王文生

(
主任医师
)

北京大学第一医院血液内科

自身免疫性
溶血性贫血
（
Autoimmune hemolytic an emia
，
AIHA
）系体内免
疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体 吸附于红细胞表面，通过抗原抗体
反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。
自身免疫性溶 血性贫血可分为根
据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型和冷抗体型。

西医学名


自身免疫性溶血性贫血

英文名称


Autoimmune hemolytic anemia
，
AIHA

所属科室


内科
-
血液内科

主要症状


贫血
，头晕等

主要病因


系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，淋巴增殖病，感染，肿瘤

传染性


无传染性

目录

1
疾病分类

2
疾病病因

3
发病机制及病理生理

4
临床表现

5
实验室检查

6
诊断与鉴别诊断

?

诊断


?

鉴别诊断


7
疾病治疗

?

病因治疗


?

糖皮质激素


?

达那唑


?

免疫抑制剂


?

大剂量静注丙种球蛋白（
IVIG
）


?

脾切除


?

血浆置换


?

输血


?

其他


8
疾病预后

9
疾病预防

1
疾病分类

根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型（3 7℃时作用最
活跃，不凝集红细胞，为
IgG
型不完全抗体）和冷抗体型（20℃以下 作用活跃，
低温下可直接凝集红细胞，
为完全抗体，
绝大多数为
IgM
）
。
还有一种特殊的
IgG
型冷抗体即
D-L
抗体（Donath-Landsteiner
antibody
），在
20℃以下时 可结合
于红细胞表面，固定补体，当温度升高至
37℃时，已结合在红细胞上的补体被
依次激活，导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白尿”（
paroxysmal
cold
hemoglobinuria,
PCH
）。温抗体型
AIHA
的靶抗原以
Rh
抗原最多见，冷抗
体型的抗原多为
Ii，
PCH
时以
P
抗原为主。

根据是否存在基础疾病，温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发两大类。

2
疾病病因

原发性温、冷抗体型自身免疫性
溶血性贫血
不存在基础疾病。

继发 性温抗体型自身免疫性
溶血性贫血
常见的病因有：①系统性
红斑狼疮
（
SLE
）
，
类
风湿性关节炎
；
②淋巴增殖病：
淋 巴瘤
、
慢性淋巴细胞
白血病
（
CLL
）
等；③感染 ：
麻疹
病毒、
EB
病毒、巨细胞病毒等；④肿瘤：
白血病
、
胸腺瘤
、
结肠癌
等；⑤其他：
MDS
、
炎症性肠病
、
甲状腺疾病
等。

继发性冷抗体型自身免疫性
溶血性贫血
常见的病因有：
B
细胞
淋巴瘤
、华氏
巨球蛋白血症
、慢性淋巴细胞
白血病
（
CLL
）、感染（如支原体
肺炎
、
传染性单
核细胞增多症
）。

继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的病因有：
梅毒
、病毒感染等。

3
发病机制及病理生理

尚未阐明，病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发< br>AIHA
或原发性
AIHA
可能
通过遗传基因突变和（或）免疫功能紊 乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相
应抗红细胞自身抗体，导致红细胞寿命缩短，发生溶血。

1
）遗传素质：新西兰黑鼠是
AIHA
的动物模型，较易产生抗红细胞抗 体，出
现
溶血性贫血
的表现，酷似人类的
AIHA
，抗体产生与体内
CD5+B
细胞增多有关。
其他小鼠较少出现类似表现，提示本病的发生可能与遗传素 质有关。

2
）免疫功能紊乱：患者有抑制性
T
细胞减少和（或）功 能障碍，辅助性
T
细胞功能正常或亢进，相应
B
细胞产生自身抗体增多。
3
）红细胞膜蛋白成分异常：电泳发现
AIHA
患者红细胞膜带
-3-
蛋白
（
band-3-protein
）减少，提示红细胞蛋白修饰 导致膜成分丢失。

4
）
溶血的机制：
温抗体
IgG
致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的
Fc
受体
（
FcR
）
识 别、结合，进一步被吞噬；一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤，部分细胞
膜丢失，
红细胞变 为球形，
变形能力降低，
渗透性增加，
最终在脾或肝中被破坏；
此外，抗体依 赖的细胞毒作用（
ADCC
）也可引起红细胞破坏；红细胞上还吸附有
补体
C 3
，
而肝脏
Kupffer
细胞上有
C3b
的受体，
因此当红细胞上存在
IgG
和
（或）
C3
时，脾将摄取吸附有IgG
的红细胞，肝将扣押带有
C3
的红细胞，故此型溶血
最重，单纯吸 附
IgG
者次之，单纯
C3
型溶血最轻。若包被有
C3b
的 红细胞在肝
内未被吞噬，
C3b
可逐渐降解为
C3d
，吸附有
C3d
的红细胞寿命正常。

AIHA
患者体内
IgG
型 红细胞抗体分为四个亚型：
IgG1
、
IgG2
、
IgG3
、
IgG4
。

脾单核巨噬细胞上的
FcR
也可分为
FcRI
、
FcRII
、
RcRIII
，
这些受体可与< br>IgG1
和
IgG3
结合而对其余两种亚型的
IgG
无反应。 此外还有少量的
IgM
和
IgA
型抗
体，脾脏巨噬细胞无
I gM
型而有
IgA
型
FcR
，故吸附有
IgA
型抗 体的红细胞可在
脾脏破坏，而吸附有
IgM
型抗体的红细胞均在肝脏破坏。

冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是
IgM
，多数情况下
IgM
活 化补体停留
在
C3b
阶段，
通过肝脏时被其中
Kupffer
细胞上的
C3b
受体识别并清除，
发生的
溶血仍属于血管外溶血；通常红细 胞上有高浓度的
C3b
时才能使红细胞被破坏，
而许多
C3b
被降解 为
C3d
而失活，因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重，
只有
IgM< br>抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血，
但这种情况较罕见。
[1-2]




4
临床表现

1
）温抗体型

多数起病缓慢，临床表现有头晕、乏力，
贫血
程度不一，半数有
脾大
，
1/3
有
黄疸
及肝大。急性起病 者，可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、
腹泻
，严重者可
出现
休克
和神 经系统表现。
原发性温抗体型多见于女性，
继发性常伴有原发疾病
的临床表现。少数患 者可伴有免疫性
血小板减少性紫癜
，称为
Evans
综合征。

2
）冷抗体型

冷凝集素综合征：毛细血管遇冷后发生红细胞凝集，导致循环 障碍和慢性溶
血，表现为手足发绀，肢体远端、鼻尖、耳垂等处症状明显，常伴肢体麻木、疼
痛 ，遇暖后逐渐恢复正常，称为雷诺现象（Raynaud’s phenomenon）。因皮肤
温度低 ，
冷抗体凝集红细胞导致毛细血管循环受阻，
红细胞吸附冷抗体后活化补
体，可发生血 管内溶血。然而在多数情况下，红细胞循环至机体深部时，温度可
恢复至
37℃左右，
IgM
抗体从红细胞上脱落，只剩下
C3b,
部分
C3b
红细胞被肝
脏
Kupffer
细胞吞噬发生血管外溶血。

阵发性寒冷性血红蛋 白尿：
患者暴露于寒冷环境后出现血红蛋白尿，
伴寒战、
高热、
腰背痛，发作后虚弱、
苍白、
黄疸
，
轻度肝脾肿大，
恢复后可完全无症状 。

5
实验室检查

1
）血象：血红蛋白和红细胞计数与溶 血程度相关，周围血片可见球形红细
胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。

2
）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时
维生素B12
和叶酸相对缺乏有关。

3
）有关溶血的检查：血清胆红素升高， 以间接胆红素为主；新鲜尿检查可
见尿胆原增高；
血清结合珠蛋白减少或消失；
可有血 红蛋白尿和
Rous
试验阳性。

4
）抗人球蛋白（
Coo mbs
）试验：分为直接抗人球蛋白试验（
DAT
，检测红细
胞上的不完全抗 体）和间接抗人球蛋白试验（
IAT
，检测血清中的游离抗体），
温抗体型
D AT
阳性，部分患者
IAT
也阳性。当抗体数低于试验阈值时，
DAT
可呈
阴性。
DAT
的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了 严
重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。

5
）冷凝集素试验：冷凝集素综合征时效价增高。