贫血鉴别诊断

2021年1月27日发(作者：魏子卿)

贫血的鉴别诊断

贫血
(anemia
)
是由多 种原因引起的外周血单位容积内的血
红蛋白（
Hb
）浓度、红细胞计数（
RB C
）及血细胞比容（
Hct
）
低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围 下限的一种症
状。贫血是最常见的临床症状之一，既可以是原发于造血器官
的疾病也可以是某些 系统疾病的表现。如果骨髓生成不能代偿
红细胞的破坏或丢失，则任何能损伤红细胞的产生或加速其破< br>坏的情况都会导致贫血。

贫血临床表现及分类

贫血的临床表现主要 是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的
代偿机制（氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加）所引起，同时也决定于引起贫血的基础疾病。由于贫血可影响机体
全身器官和组织，其所导致的临床症状 和体征可涉及全身各系
统（如下表）
。

贫血的临床表现


一般临床表现

心血管及呼吸系统


神经系统

消化系统

泌尿生殖系统

特殊表现

临床表现

疲乏、无力，皮肤、黏膜和甲床苍白

心悸，心率加快及 呼吸加深（运动和情绪激动时更明显）重者可出
现心脏扩大，甚至心力衰竭


头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等

食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等

肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常

溶血性贫血常见黄疸，脾肿大等

贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细 胞形态
学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。各类分类法各有
其优缺点，临床上常将形态 学分类和病因及发病机制分类相结
1 / 1

合应用，对贫血进行诊断。

（一）

根据细胞形态学分类

外周血常规检查是诊断贫血最基本也 是最重要的检查，镜下
对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析，
利于贫血 的诊断及鉴别诊断。

根据
MCV
、
MCH
、
MC HC
对贫血进行分类

贫血形态学分类

MCV(fl)
MCH
（
pg
）

MCHC
病因举例

正常细胞性贫血
80
～
100 27
～
34 0.32
～
0.36
急性失血、溶血，造血功能低下，

白血病

小细胞低色素性贫血
<80 <26 <0.32
缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白生成障碍性贫血

单纯小细胞性贫血
<80 <26 0.32
～
0.36
感染、中毒，如慢性炎症，尿毒症

大细胞性贫血
>100 >34 0.32
～
0.36
维生素
B12
、叶酸缺乏，如巨幼细胞性贫血

同时，通过对镜下红 细胞形态的观察，当某类异常形态较多
出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。如小细胞低色素性红细胞增多时常见于缺铁性贫血。

（二）根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的
分类

通过对患者骨 髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况
和形态学变化，对贫血进行分类，可分为：
1
、增生性贫血：
多见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血；
2
、增生不良
性贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍；
3
、骨
髓红系成熟障碍性贫血（ 红细胞无效性生成）：见于巨幼细
胞性贫血、
MDS
和慢性疾病性贫血。

1 / 1

（三）根据贫血的病因及发病机制分类

贫血发生的 病理生理机制可分为
骨髓生成减少
、
红细胞破
坏过多
和
失血
三大类。

贫血的诊断

贫血的正确诊断需综合分析临床症状、体征 和各种实验室
检查才能获得。贫血诊断常进行的实验室检查有血常规检查、
红细胞形态观察、网 织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组
织学检查、病因检查等。其诊断包括以下三个步骤：

（一）确定有无贫血

在确定有无贫血时，
Hb
和
Hct
为最常用的诊断指标。


Hb(g/L)
Hct
成年男性
< 120 <0.40 <4.0
成年女性
<110(
孕妇
<100) <0.35 <3.5
10
天以内新生儿
<145
1
月以内新生儿
<90
4
月以内新生儿
<100
6
个月
~6
岁儿童
<110
6
岁
~14
岁儿童
<120
RBC(
以上诊断标准的地区以海平面计，海拔每增高一千米，血红
蛋白应升高约百分之四。

（二）贫血的程度划分及类型确定

根据血红蛋白浓度，成人贫血等级可划分为
4
级。轻
度
:Hb
参
考
范
围
下
限
低
于
91g/L
，
症
状
轻
微
；
中
度
：
Hb90~60g/L,
体力劳动时心慌气短；重度：
Hb60~31g/L,
休
息时感心慌气短；极重度：
Hb30g/L
，常 合并贫血性心脏
病。

1 / 1

（三）查明贫血的病因及原发病

1
、临床资料的收集与分析
（
1
）详细了解患者的病史：包括
饮食习惯，药物史
及有无
接触 有毒有害物质，有无出血史（女性患者应询问月经史
及有无月经过多），有无其他慢性疾病，家庭成员贫 血史，
输血史，地区流行性疾病等。

（
2
）详细的体格检查：注意 有无
肝、脾、淋巴结肿大，注
意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸
等。

2
、贫血的实验室检查

（
1
）确定贫血的
形态学分类，
寻找贫血的病因。

（
2
）根据骨髓增生程度和临床资料判断患者贫血的可

能原因，选择适用的实验室检查，进行最后诊断。

（
3
）为进行贫 血的诊断和鉴别诊断可选择针对性的实验项
目，进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断。

贫血的病因有时很明显，有时很隐匿。对暂时因实验
方法及诊断条件等原因不能明确诊断时，需在保证患 者安
全的前提条件下，可实施某些诊断性治疗，如疑为缺铁性
贫血患者，可给予铁剂治疗，并观 察疗效。

背景材料

患儿，男，
7
岁。以“头晕、乏力伴 面色苍白半月余”为主诉
入院。现病史：患者
4
个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪
的稻田玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、
1 / 1

瘙痒感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。体格检
查：神志清，面色、口唇苍白，全身皮肤、 黏膜无黄染，浅表
淋巴结无肿大，双肺呼吸音清、无干湿啰音，心律齐，心率
96
次< br>/min
、未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及。初步
实验室检查：血常规：< br>WBC
8.3
0.03
，
EO
0.46
，
RBC
3.56
/L
，
NE
0.23
，
LY
0.28
，
MO
/L
，
Hb
90.2g/L
，
MCV
79.8fl
，
；血涂片可见成熟红
MCH
25.4pg
，
MCHC
316g/L
，
PLT
细胞大小不等，中心淡然区扩大；尿液常规检查正常。大便检
查：湿片镜检未见异常，粪便隐血实验阳 性。

根据材料可初步诊断如下：

（
1
）患儿面色、口唇 苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表
淋巴结无肿大，头晕、乏力，
RBC 3.56
×，
Hb 90.2g/L
，此均
符合贫血的临床症状。

（
2
）血常规显示
MCV 79.8fl
，
MCH 25.4pg
，
MCHC 316g/L
，
均低于正常值，可提示为小细胞低 色素性贫血。小细胞低色
素性贫血，常见于缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，地中海
贫血，慢性 炎症贫血。

（
3
）血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大，多见于小红细胞，提示
Hb
合成障碍，常见于
IDA
，珠蛋白
生 成障碍性贫血。

（
4
）血常规
EO
0.46
， 高于正常值，常见于寄生虫病，过敏
性疾病等。粪便隐血试验阳性，结合现病史：粪便隐血试验
1 / 1

阳性，患者
4
个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田< br>玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒
感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗 有所好转。可推断患
儿可能有肠道寄生虫感染。根据所学寄生虫检验结合患者皮
炎症状，可进一 步推断患儿可能感染了十二指肠钩虫，十二
指肠壁被破坏，影响铁吸收。

（
5
）钩虫引起贫血的原因
:
钩虫体内有三种单细胞腺体：①
头腺
1< br>对，位于虫体两侧，前端与头感器相连，开口于口囊
两侧的头感器孔，后端可达虫体中横线前后。 头腺主要分泌
抗凝素及乙酰胆碱酯酶，抗凝素是一种耐热的非酶性多肽，
具有抗凝血酶原作用， 阻止宿主肠壁伤口的血液凝固，有利
于钩虫的吸血，头腺的分泌活动受神经控美洲钩虫口囊制；
②咽腺
3
个，位于咽管壁内，其主要分泌物为乙酰胆碱酯酶、
蛋白酶及胶原酶。乙酰胆 碱酯酶可破坏乙酰胆碱，而影响神
经介质的传递作用，降低宿主肠壁的蠕动，有利于虫体的附
着 。经细胞酶化学定量分析，美洲钩虫乙酰胆碱酯酶含量比
十二指肠钩虫高；③排泄腺
1
对，呈囊状，游离于原体腔的
亚腹侧，长可达虫体后
1/3
处，腺体与排泄横管相连， 分泌
物主要为蛋白酶。钩虫寄生于小肠，在肠壁不断更换部位吸
血，伤口不断流血，引起慢性贫 血。患者常表现为上腹部不
适及疼痛，食欲不振等症状。由于胃口不佳，小肠壁被破坏，
消化功 能不良，影响了铁的吸收，使贫血不断加重。

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