腰背部软组织疼痛

2021年1月27日发(作者：滕康)
腰背部软组织疼痛

腰背部软组织疼痛





第一节


病




因


腰背部的软组织包括了腰背部的肌肉、肌腱、筋膜、韧带关节囊 、滑膜、骨
膜、腱鞘、神经鞘膜等。这些组织因损伤造成了各种腰背软组织疼痛综合征。损
伤可 由于软组织创伤，拉伤，姿势不良，过度疲劳或滥用；另一些间接的病因如
长期精神压力紧绷、失眠、惊 吓、冷潮湿环境、运动不足等也会引起腰背部软组
织痛。还有一些新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、 电解质不平衡、癌症、感
染等都会引发腰背软组织痛。
急、
慢性下背拉伤后出现局部或 范围广泛之腰背痛。
疼痛可传到臀部或大腿。
此症状可能由下列种种原因所引起：
①肌 肉拉伤或痉挛；
②因为脊椎排列不正而引起小面关节拉伤；
③椎间盘变性；
④韧带拉伤 ；
⑤椎间
盘膨大或脱出，但未大到会严重侵犯神经根之程度。

必须随时记住有些腰背痛的病因是源自其他脏器如心、肺、肝、肾脏、前列
腺、女性骨盆腔器官、胃 肠道、胰脏和腹主动脉等以免延误治疗。从中医的角度
看有些腰背痛病因是经络或脏腑、氧化失调、氧血 虚实不平衡、风邪所引起的。





第二节


病理生理


以前医师习惯以“长骨刺”或“神经受压迫” 来当作腰背痛的病理生理。所
以一般病人听到自己长骨刺素有恐怖之感，
事实上它只是人体退化 过程的骨质增
生的自然现象。
它与腰背部软组织痛不一定有绝对关系，
必须视其骨赘情 形与周
边组织关系而定。
所以如果医生看了
X
线片而告诉一位
80< br>岁的腰背疼痛病人说，
他的腰背痛是因为他整个脊椎从上到下都长了骨刺，这种说法不但对治疗无 益，
反而还会吓坏病人，让他以为自己病得不轻，增加精神压力，增加疼痛，更可能
为病急而乱 投医。
医生应该熟悉腰背部软组织病理生理并向病人详细解释病患是
哪一部分的软组织受了哪些 损伤，
应如何恢复及治疗才对。

除了正常退化外，
过度滥用，
劳累，
当压力在人体代偿能力范围内时，
人体就通过自身代偿保护机
制，产生骨质增 生现象。这是由于“力平衡失调”的长时间累积结果，不必然与
疾病直接关系，反而“动态的平衡失调” 才是大部分软组织损伤的病理因素。也
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腰背部软组织疼痛

有些 学者把腰背痛归咎于骨质疏松。
所谓骨质疏松指的是骨组织内单位体积里面
有机成分和无机成分 均低于正常，
而有机质和无机质之间的比值是正常的，
其基
本病理是骨的有机质
(
骨胶原
)
合成障碍，
人体内的性激素，
具有促进蛋白质合成的作用，
而肾上腺皮质激素对骨有机质的形成具有拮抗作用，
当性激素减少，
或< br>肾上腺皮质素增加时，
骨合成减少就会造成骨质疏松。
如男人性腺老化，
女人更
年期，
卧床太久等。
但笔者并不认同腰背痛归咎于骨质疏松，
因很多腰背痛者 并
无骨质疏松，
而很多有骨质疏松者却没有腰背痛。
临床上的腰背痛，
90< br>％以上都
是软组织病变，
损伤所造成的各种疼痛综合征。
而软组织却是现代西医 学所长期
忽略的。
幸好
Travel&Si
—
mons
两位 教授已引起西医对肌筋膜综合征的重视并提
出了很好的治疗方式。但我们传统中医更重视皮、肌肉、肌腱 、筋膜等，不只是
解剖组织而是有气血，
经络，
氧化等重要功能的动态系统。
当这些系统产生病态
如经脉疲阻，气血凝瘀等时，不通则痛，就会产生腰背痛。


长期处于精神压力下会使肌肉都处在紧绷的状态而产生疼痛。
就如全世界的
重担都落在 肩上般的压力使肌肉没有放松的机会。姿势不良，坐姿，站姿，睡姿
都会使腰背一边的肌肉长期处在缩短 的状态，
冷和潮湿的环境如冷气房，
办公大
楼，
百货公司也会使肌肉因冷而收 缩，
酸痛，
睡眠和运动都会使身体分泌生长荷
尔蒙，而这生长荷尔蒙的作用就是修补肌 肉每天的微损伤。所以失眠，不运动，
卧床都对肌肉不利。
而腰背痛的病患却常因为痛而不能睡 ，
失眠，
也因为痛而不
能运动，结果就是疼痛的恶性循环。所以治疗首先要打破这恶性 循环。疼痛、失
眠、
运动受限都要同时治疗，
才能改变这病理生理。
另一个治 疗重点就是要教病
人再活动起来，
把相关的肌肉、
韧带拉回正常的长度以改善活动功能 而疼痛自然
消除。这是因为肌动力学上肌组织单位在某种长度时其功能最好。


一些间接的病因如长期精神压力、失眠、惊吓、寒冷潮湿环境、运动不足等
也 会引起组织痛。还有新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、电解质不平衡、癌
症、感染等都会引发腰背软 组织痛。





第三节


临床特征


大部分病人只不过是偶然发现腰背有些疼痛但促发症状之 动作可能一点也
不显得剧烈。有些病人疼痛会传到腿部且腿部出现虚弱无力，麻木或感觉异常。
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有些病人运动范围如屈曲腰背，伸展，左倾和右倾，作左右侧摇动，翻

身，< br>俯卧，
直腿抬举等运动范围往往受限，
且运动会引发疼痛。
发作严重时病人往往
下背痛，
病人诉说疼痛向下传到膝关节以下且腿部出现虚弱无力，
麻木或受犯神
经根分布区域感觉异常。
必须注意的是疼痛有向下传或感觉异常，
并不一定就是
神经 压迫所引起，
很多时候只是软组织的牵引痛和症状。
检查时，
压痛和运动范
围 限制情形可能不一定；
直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性；
通常
受犯之深 腱反射可能变弱或消失；
往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉
会变迟钝；
有时 候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。
肠道或膀胱之功能
异常或病人之精神状态和情绪状 态不稳定也会引发疼痛。
须注意病人是否有男性
腺老化，
女人是否处在更年期，
卧床太久骨质疏松等临床特征，
因为这都和治疗
有关。
有些病人肌肉都处在紧绷的状 态就如全世界的重担都落在肩上般没有放松
的机会而产生疼痛。这时候就需要心理治疗加镇定剂。有些病 人在门诊时坐姿，
站姿姿势不良，医师应加以指正。


从中医的角度 看，
还应注意病人是否畏寒肢冷，
疼痛是否有定处，
是否有下
坠或脱肛感，角 弓反张，月经是否正常等。





第四节


诊断与鉴别诊断


记住有些腰背痛的病因是源自其他构造 如心、肺、肝、肾脏、前列腺、女性
骨盆腔器官、
胃肠道、
胰脏和腹主动脉等以免延误 治疗。
且务必施行适当病史询
问，
理学检查和实验室检查来排除其他可能性，
特别是临床病况并非典型之筋骨
系统疼痛的话。
询问疼痛之时间和部位。
以前是否曾发 生过创伤，
拉伤或过度劳
累运动伤害，疼痛是否会传到腿部，腿部是否出现虚弱无力，麻木或感 觉异常。
查询有关以前之下背部问题，诊断，
X
线和治疗经过包括背脊手术。促发因素 和
缓解因素有哪些，
哪些姿势会使疼痛恶化，
哪些姿势会改善，
病人是否罹患 泌尿
道胃肠道或妇科症状，疼痛是否影响居家生活、工作或娱乐。


因很多腰背痛都是肌肉性的，
所以一定要检查常被很多西医师所忽略检查的
激发点或扳机点。< br>当然要了解病患自诉的疼痛模式、
部位再找出特别的激发点或
扳机点
(Trig gerpoint)
，这些压痛点可根据
Travell&Simons
两位教授所出 版的

’
，
类维富教授所出版的
“体壁敏化点疗法”
，
或梁子安医
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师所出版的“皮内针疗法”找寻压痛部位激发点。


一系列有系统的 检查是必要的如记录运动范围：屈曲，伸展，左倾和右倾。
施行直腿抬举检查。
筛选性神经学检 查。
观察病人姿势检查髌反射和腿腱反射检
查小腿内侧
(
乙
)
，
第
1
趾蹼
(L5)
和外踝前侧
(S1)
之疼痛 感。
检查阻抗性膝屈伸展
(L4)
和大拇趾远端背屈
(L5)
之力量 。
检查足部之血管功能，
接着令病人起立：
同
样地再观察脊椎弧度。
令病人以每只脚之脚趾步行力量并观察两脚。
令病人仰卧：
检查腹部有无压痛，
肿块和 杂音测量腿长施行
Patrick
检查法，
并重复直腿抬举
检查。
令 病人侧躺：
(
痛侧朝上
)
以阻抗髋关节外展之方法检查髂关节之疾病。
令
病人翻身呈俯卧姿以施行反向直腿抬举检查探查压痛点，
且对每一棘突施加压力
并 作左右侧摇动以找出疼痛部位。
施行直肠／前列腺或骨盆腔／直肠检查。
考虑
病人疼痛 之非筋骨性致因，必要时藉适当方法排除之。


对于下背疾患之病人
X
线检查涉及较多之放射线暴露，
因为需要穿透之软组
织量较多。任何未满
2 5
岁之病人而无拉伤病史或疼痛已持续
2
周以上者及任何
50
岁以上 之病人，可能具恶性疾病之既往病史者或长期疼痛之任何病人即不能
如期缓解。需要正常
X线检查以求安心之病人。其次应考虑施行骨扫瞄摄影术。
注意下列之
X
线变化虽然 过去曾被认为系下背痛之致病因，
目前认为大部分病人
只不过是偶然发现之病变而已，
而虽然有些可能会促使发生椎间盘变性疾病。
如
脊柱裂、
半脊椎、
髂横突关节 腰椎化。
其他如
ESR
在区别源自原发性炎性病变和
机械性下背疼痛上是一极 为有用之检查。
炎性病变如感染或脊椎炎。
往往须作尿
液分析来排除泌尿道引致病人疼 痛之可能性，尤其是女性病人。
HLA-B27
抗原指
标在发生脊椎炎之病人较常见。 其他实验室检查可用于排除肿瘤可能性者有
CEA
，
AFP
，以及血清蛋白质 电泳分析等等检查，在年纪较大之病人尤须使用。


一般突然发作下背疼痛，
往往是局限性的，
但病况严重，
且会向下传到膝关
节以下；
促发症状 之动作可能一点也不显得激烈；
往往病人会诉说在受犯神经根
之分布区域感到感觉异常，
且有时也会诉说下肢虚弱无力；
检查时，
压痛和运动
范围之限制情形可能不一定；直 腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性。
值得重视的是肌肉疼痛很严重时，
直腿抬举检查 ，
脚趾、
脚跟步行检查可能不准
确。
通常受犯之深腱反射可能变弱或消失；< br>往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范
围之感觉会变迟钝；
有时候受犯神经根所支配之肌肉 会呈现虚弱无力。
纤维环之
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腰背部软组织疼痛

变性 变化会导致该构造变大，
或发生真正之破裂而送出髓核物质，
此会刺激并且
往往会压迫 到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；
宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围 必然发生之发炎状况，
在严重病例采用高剂
量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；
足量之止痛剂对打破疼痛循环是重
要的；
偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，
尤其是先前 活跃之病人务必卧床休养时更
须如此。


任何肠道或膀胱功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病

变，
且系外科急诊疾病，
宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病情；
渐进性感觉丧
失或任 何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，
如脊髓
X
线摄影术以确定诊
断， 并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性。


罹患再发性或慢性腰背痛病人应特别检查 是否有下列任何促发因素：
腿长不
一致；病况不良或姿势不良；腰椎前凸消失；激发点没有正确 处理，失去正常的
腰椎前弯；固定不动之脊椎后弯关节粘连性脊椎炎，
Scheuermann
病之后遗症，
或者多发性压迫性骨折所致；旁侧弯曲；棘突过度凸出表示可能为脊椎滑脱症；< br>检查运动范围
(
检侧屈曲时可以观察病人用手指触地之程度，注意倘若病人只屈
曲一膝，
此为坐骨神经受到刺激之良好指征；
将手指放在邻近棘突上并且注意在
病人屈 曲时棘突分开之程度可能对诊断极有帮助；
观察病人在倾斜骨盆之前所能
向后伸展之程度；测量左右倾斜度时，
可以观察病人所能向下触及大腿之程度而
定。


任何罹患再发性或慢性腰背痛病人应详细检查出激发点。
这些压痛点可根据
Trave ll & Simons
两位教授所出版的
Trigger Point Manual
，梁子安医师所出
版的皮内针疗法及体壁敏化点疗法找出压痛部位。


对于慢性病人宜测量腿长
(
由髂前上棘量到内踝
)
。
施行
“直腿抬举检查”
以
查看有无神经根受到刺激之迹象。
注意施 行此检查时令对侧腿部感到疼痛表示极
可能为神经根受到刺激。
“弓弦征”也是神经根受到压迫 之特别征候。而“反向
直腿抬举检查”阳性表示压迫到
L4
神经根。髋关节炎之问题很 少，检查时可以
由外侧压迫髂骨嵴或是阻抗髋关节之外展时导致疼痛。
直腿抬举检查：
倘若腿部
引起疼痛时，
或者
LeSegue
改良式检查阳性时即是阳性，倘若在将腿部伸直时病
人诉说背部疼痛，
则宜屈曲一些以便解除疼痛，
然后观察用 力将踝背屈时，
是否
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腰背部软组织疼痛

会再度引发疼痛。
若发现髋关节运动范围正常而未出现疼痛或压痛即可排除髋关
节为疼痛源之可能，
亦可施行Patrick
检查证实：
宜检查腿部之肌力和感觉，
并
须检查髌反射和 腿腱反射。


对罹患下背疼痛之病人施行下肢筛选性神经检查：
宜触 诊腹部找出压痛点或
肿块，
并听诊是否有吵杂音，
查看肋骨脊椎夹角部位有无局部之压 痛点，
而且在
病史完全表示可能为非肌肉骨胳系统引致病人疼痛之时，
宜施行直肠检查 和前列
腺或骨盆检查。
这些当然要排除血管，
泌尿系统，
胃肠道或妇科系统引 致疼痛之
可能。
对于慢性下背痛之病人，
心理因素往往是一重要成分，
至少在 决定病人如
何对其疼痛反应之方面具有重大影响，
所以宜依序评估病人之精神状态和情绪状态。
压力沮丧或有附带获益的可能性；
X
线片上见到关节面关节之严重变性变化；
神经根受压迫之迹象。
最常见之机转可能为椎间盘变性，
导致小面关节排列不正，牵张过度，
终致发生变性。
病变不良和姿势不正确可能会使状况更糟，
或者因对< br>痛敏感性之构造施加压力而引起疼痛。
注意神经根压迫可能并非总是由椎间盘引
起，其他可能引致疼痛之机转包括：

半脱位之关节面侵占到神经孔；
在肥厚之小面关节和脊椎体间压迫到神经根；
在椎弓脚附近之神经根纽结；
心理性致因和
环 境因素往往变得非常重要。


但临床经验上发现大部分的慢性下背痛患者并没 有以上所提的病变，
就是有
也不是主因。
反而是医生们常忽略的肌肉，
肌筋膜 综合征的扳机点激化点没有受
重视，没有正确的完整的处理，才是大部分造成慢性下背痛的主因。





第五节


治




疗

(
一
)
西医治疗


阻滞疗法是西医最基本且有效的 方法。
取俯卧位，
选
5
号长针头，
将镇痛液
注入损伤及压痛 明显部位
2
～
10ml
，如注药准确疼痛可立即消失，活动自如，必
要时
3
～
5
天可再阻滞
1
次。
倘若姿势不良所引发 的就应指导病人避免这些姿势。
倘若是腰神经根刺激痛，
除了间歇地热疗也施用消炎药。
腰椎牵引也可用。
倘若
由心理致因性肌肉紧张所引起，
可给予短期抗焦虑药治疗。< br>其他各种运动康复技
术也很有帮助。
有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现无力。
纤维环之变性变化
会导致该构造变大，
或发生真正之破裂而送出髓核物质，
此会刺激 并且往往会压
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腰背部软组织疼痛

迫到神经根。
宜严格要求病人卧床 休息，
而在症状缓解时再逐渐步行；
宜推荐消
炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发 炎状况，
在严重病例采用高剂量类固醇
并且迅速减量以期获得优良之效果；
足量之止痛 剂对打破疼痛循环是重要的；
偶
尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前活跃之病人务必卧床休 养时更须如此；
任何肠道或膀胱之功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病变，
且系
外科急诊疾病，
宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病人；
渐进性感觉丧失或
任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓
X
线摄影术以确定诊断，
并排 除脊髓肿瘤或血肿之可能性在严格执行
1
—
2
周之卧床休养之后仍无法令病< br>情改进时，
宜进一步其他治疗如牵引；
一旦急性期过后，
则宜指导病人适当姿势
以协助避免症状再发，倘若有病情变坏之迹，象腹肌和背肌无力，腿后腱紧绷，
姿势不良，则宜采用康复运动治疗之。
罹患再发性或慢性下背痛病人之宜特别检
查是否。
人口 高龄化的出现，
骨质疏松症及其引发的并发症严重影响老年人健康。
老年人因骨质疏松症而发生 骨折的病例将会持续增加。
大部分脊椎压迫性骨折的
病人会感到背部剧烈疼痛，一般需要
4
—
6
周，症状才会缓解。严重病人甚至需
要住院接受治疗。
过去 对于脊椎骨折疼痛并没有非常有效的治疗方法，
医师们尝
试荷尔蒙的补充或麻醉性药品以达到止 痛的目的。
因为骨折已经形成，
补充荷尔
蒙以增加骨钙为时已晚，
同时大量的 止痛药物亦会产生其他如胃肠道出血等并发
症。
传统外科固然能解决脊椎骨折问题，
但 对于年龄较大且骨质疏松患者，
外科
手术和麻醉的并发症也相当多。
脊椎整形术主要是 用来治

疗骨质疏松症引发脊
椎压迫骨折而一般药物治疗无效者。
然而此法 对于治疗原发性肿瘤，
包括血管瘤、
骨髓瘤、
淋巴瘤及脊椎转移性病变所引起之疼痛亦 有相当效果。
但对于椎间盘突
出，
脊椎狭窄及神经根压迫等退化性脊椎病患，
此治疗方法则无效。
脊椎整形术
是一项门诊即可施行的微创手术，通常由骨科或放射科介入治疗 ，医师所操作，
方法是在
X
线引导下，用一或二根特制钢针由背部皮肤插入受影响的脊 椎体内，
注射少量的人工骨水泥用来稳定及增强脊椎体，
以达到止痛效果。
这种治疗方 法
皮肤伤口只有
0
．
5cm
，完全不需要针线缝合。一般病人在术后
3h
或住院
1
个晚
上，即可出院回家休养。病人接受治疗前须经过一 些检验，包括验血，一般
X
线摄影，骨胳扫描，计算机断层扫描及磁共振造影以确定病灶位置。

(
二
)
康复治疗

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