最新心力衰竭的护理教学查房

2021年1月27日发(作者：党国英)
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2011
级护理学
1
班第二组

（一）心力衰竭
——
简介

1
、
心力衰竭是一组临 床上极为常见的心血管综合征，
冠心病引起的心肌功能不全、
高血压、
心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收
缩力减弱，
心输出量不能满足身体的需要。
不同程度的心衰，
即便是最轻的一种也是严重的
健康问 题，必须予以治疗。

心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2
、急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。

3、慢性心力衰竭的临床表现与侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是
由于左心房 和（或）
右心室衰竭引起肺瘀血、
肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房
和（或 ）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，
右心也常相继发
生功能损害 ，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻

（二）心力衰竭
——
临床分型

1
、
按心力衰竭发 展的速度可分为急性和慢性两种，
以慢性居多。
急性者以左心衰竭较常见，
主要表现为 急性肺水肿。

2
、
根据心力衰竭发生的部位可分为左心、
右心和全 心衰竭。
左心衰竭的特征是肺循环淤血；
右心衰竭以体循环淤血为主要表现。

3
、
收缩性或舒张性心力衰竭

因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能 力减弱而引起的心力衰竭
为收缩性心力衰竭。
临床特点是心腔扩大、
收缩末期容积增大 和射血分数降低。
绝大多数心
力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性 ，近年来日益受到重视。

4
、按症状的有无可分为无症状性
(asympt omatic)
心力衰竭和充血性心力衰竭。
无症状性心力
衰竭是指左室已有功能不全 ，射血分数降至正常以下
(
＜
50
％
)
而尚无心力衰竭症状 的这一阶
段。可历时数月到数年。业已证实，这一阶段已有神经内分泌的激活。

（三）心功能的判定和分级


心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义

1
、
NYH A
分级法：
1964
年纽约心脏学会（
NYHA
）根据诱发心力衰竭 症状（疲乏、心悸、
气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为
l
－
4
级这一标准在临床上至今仍广泛应用。其
分级方法为：

心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。

心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。

心功能三 级
（二度心功能不全）
轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，
体力活动大受限制。

心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。
2
、
1994
年美国心脏学会对
NYHA
的标准进行了补充即在 原
1-4
级心功能中，根据心电图、
心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为< br>AB
、
C
、
D
四个亚级如果客观检查无异常
为
A
级，较轻异常为
B
级，中度异常为
C
级重度异常为
D< br>级。然而必需认识到此种分级主
观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力 衰竭和右心衰竭

案例

许某，男，
76
岁，诊断为
“
扩张型心肌病、心力衰竭
”
，长期口服美托洛尔、华
法林、呋塞米、胺碘 酮、培哚普利等治疗。
3
周前无明显诱因出现胸闷、气喘加
重，右侧高枕卧位入睡，伴 咳嗽、咳白痰、痰量较多。纳差、腹胀，近期体重增
加明显。既往有高血压病史
10
年 余，血压控制制良好。有吸烟史
20
余年，每天
1
包，已戒
2
年。身体评估：脉搏
70
次
/
分，血压
105/60mmHg,< br>神志清，精神差，
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查体基本合作。口唇 发绀，双侧及静脉怒张，双肺呼吸音减弱且又下肺较明显，
双肺底可闻及细湿啰音。
心率
88
次
/
分，
侓不齐，
第一心有强弱不等。
腹部膨胀，< br>移动性浊音（
+
）
，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末梢温度低。心 电
图：心房颤动。

问题
（
1
）如何判断该病人心衰的严重程度？

（
2
）病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭？

（
3
）病人如何进一步做好护理评估？

（
4
）病 人目前最主要的护理诊断
/
问题有哪些？应采取哪些主要的护理措施
?
问题
1
：如何判断该病人心衰的严重程度
`
答：该病人的心衰程度 为
C
期。该病人
3
周前出现胸闷，气喘加重，右侧高枕卧位入睡同
时 伴有咳嗽，咳白痰，加之，病人双侧颈静脉怒张，双肺底可闻湿罗音，可知，病人已有器
质性心脏病变， 除此之外，由题意可知，病人的脉率，血压，心率虽都在正常范围，但从病
人的身体评估和表现可知病人 已有了心衰的症状。


问题
2
：病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭

答：病人是全心 衰竭。根据病人先前出现胸闷、气喘加重右侧高枕卧位入睡，这是左心衰竭
的最主要症状。且患者咳嗽， 咳白痰，也是左心衰竭的症状。另外患者口唇发绀，双侧静脉
怒张（右心衰的主要体征）
，双肺 呼吸音减弱且右下肺明显，双肺底可闻及细湿啰音，腹部
膨隆。
最后双下肢凹陷性水肿明显。< br>左心衰和右心衰因为部位不同，
所表现出来的症状有很
大区别，患者是左心衰和右心衰同 时存在叫做全心衰竭。



呼吸困难是左心衰的最主要症状
左心出现衰竭后左心室无法将在肺内进行了氧和二
氧化碳交换的动脉血及时输送到身体各组织器官，
导致血液瘀滞在肺脏的血管内，
造成肺循
环瘀血。
左心衰患者的呼吸困难表现 为：
劳力性呼吸困难即活动后出现呼吸急促；
端坐呼吸
即平卧时呼吸困难，
必 须采取高枕、
半卧，甚至坐位才能解除或减轻呼吸困难的症状；
阵发
性夜间呼吸困难即 熟睡后由于憋闷气急突然惊醒，
被迫坐起，
部分人坐起一段时间以后症状
可以缓解能继 续入睡，严重者则持续发作，还伴有咳嗽、
哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。右心衰
引发多器官功能障 碍


右心衰竭以后，右侧心肌收缩和舒张能力下降，进入右心房和右心
室的 血液减少，
致使血液滞留于身体各组织器官，
导致各组织器官出现功能障碍和异常。
右
心衰判断依据（一）上腹胀满：右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。
（二 ）颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。
（三）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷
性水肿， 重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。
（四）紫绀：
右心衰竭者多 有不同程度的紫绀。
（五）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

患者 为全心衰竭，
患者胸闷气喘，
取右侧高枕卧位，
且咳嗽咯白色痰液双飞呼吸音减弱为左
心衰竭的症状。
患者出现双侧颈静脉怒张，
口唇发绀。
双下肢凹陷性水肿，< br>四肢末梢温度低，
体重减轻食欲不振为右心衰竭的症状。该患者左右心力衰竭的症状同事存在即为 全心衰竭。

问题
3
：应该如何进一步做好护理评估

答：
1.
基础护理


(1)
休息与活动：心肌病 病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增

加心肌收缩力，
改善 心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，
以减轻心脏负荷，从而改善心
功能，
注意照顾 其饮食起居。
当心力衰竭控制后仍应限制活动量，
促使扩大的心脏得到恢复。

(2)
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