(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展

2021年1月27日发(作者：崔强)
慢性心衰的诊断与治疗

心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，
也是最主要的 死亡原因。
随着年龄的增长，
心衰
的发病率显著上升。
Framingham
研究显示，在
45
～
94
岁年龄段，年龄每增加
10
岁，心衰
的发病率约翻一番。
根据我国心衰病因谱显示，
高血压病、
冠心病 与风心病是心衰的主要发
病原因。
而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，
这一点与我国 目前步入老龄化社会与人民生
活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，
可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上
升趋势，
人群中心衰患者的人数会不断扩大，
从而对 我国心血管和老年病防治领域构成了新
的更加严峻的挑战。
如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，
如何进
一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的 面前，成为我们工作的目标。

1
慢性心衰的诊断

1.1临床表现
:
慢性收缩性心衰的临床表现：
①左心室增大，
左心室收缩末期 容量增加及
LVEF
≤
40%
；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或 无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）
等症状。
慢性舒张性心衰的临床表现：
①左心室 正常
,LVEF
≥
50%
；
②左室舒张末压和容量均
升高； ③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。

1.2 X
线胸片
,
可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。

1.3
超声心动图
,
可用
M
型，二维或多普勒超声技术测 定左室的收缩和舒张功能：①定量房
室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状 ，室壁运动，瓣膜及血
管结构，同时可测定左室舒张末期容量（
LVEDV
）和收缩末 期容量（
LVESV
）计算
LVEF
；②
区别舒张功能不全和收缩功 能不全，
LVEF
≤
50%
为左室收缩功能不全；③
LVEF
及
LVESV
是判
断收缩功能和预后最有价值的指标。

1.4< br>心电图
,
可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测< br>心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。

1.5
心功能不全判定标准
:
目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①
1 928
年，美
国纽约心脏病学会（
NYHA
）将心功能分为四级（主观分级） ：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无
心衰症状；
Ⅱ级，
体力活动轻度受限，
重体力 活动出现心衰症状
（呼吸困难，
乏力）
；
Ⅲ级，
体力活动明显受限，
低于日常活动出现心衰症状；
Ⅳ级，
体力活动完全受限，休息时出现心
衰症状 。②
1994
年，美国心脏病学会（
AHA
）采用心电图，负荷试验，
X
线，超声心动图评
估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：
A
级， 无心血管疾病的客观依据；
B
级，有
轻度心血管疾病的依据；
C
级， 具有中度心血管疾病的依据；
D
级，具有重度心血管疾病的
依据。
③
6
分钟步行试验：在特定的情况下，
测量在规定时间内步行的距离。
6
分钟步 行试
验不但能评定患者的运动耐力，
而且可预测其预后。
具体操作：
要求患者 在平直走廊里尽可

1
能快走，测定
6
分钟步行距离，
<150 m
为重度，
150
～
425 m
为中度，
426
～
550 m
为轻度心
功能不全。

2
慢性心衰的治疗

2. 1
肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统（
RAS
）拮抗 治疗

2.1.1
血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）


多项国际实验均表明，
ACEI
能够降低左室功能
不全患者的病残 率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。
ACEI
主要通过抑制
RAS
和 抑
制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构。
ACEI
应 用的现代
观点：①全部心衰患者，包括
NYHA I
级或无症状性心衰
(EF <35%
～
40%)
，均需应用
ACEI
，
除非有禁忌症或 不能耐受；②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用
ACEI
；③
ACEI
的临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改善不显著，
仍可减少疾 病进展的危险性；
④从小量开始，
逐步递增至最大耐受量或目标剂量，
而不按症
状的改善来调整剂量。
一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量，
应长期服用；
⑤冠心 病心衰
患者并用阿司匹林，可能减弱
ACEI
的作用（因其抑制激肽介导的前列素合成 ）。

2.1.2
血管紧张素Ⅱ的
1
型受体阻滞剂（
ARB
）和醛固酮受体拮抗剂

ARB
可以阻断
AT1
受
体介导的作用，是受体水平的阻滞。目前，对于不能耐受
ACEI
制剂的患者可考虑用
ARB
，
其禁用与慎用对象与
ACEI
类似。适用于
NYHA < br>II
～
IV
级
HF
，可改善病死率，治疗
HF
有效，
但未证实其疗效相当于或胜于
ACEI
，能耐受
ACEI
者 不宜用
ARB
替代，有β受体阻滞剂禁忌
症时，可将
ARB
和
ACEI
合用。
ARB
和
ACEI
一样，能引起低血压及肾功能恶 化。

醛固酮受体拮抗剂，以往这一类药物是作为利尿剂使用的，目前认为醛固酮在
H F
的病
理生理机制中起重要作用，它促使血管和心肌纤维化，钾和镁丢失，交感激活，副交感抑 制
及压力感受器失调

。
长期应用
ACEI
血中醛固酮水平 不能保持稳定，
持续的降低，
即所谓的
“醛固酮逃逸（
ALD
es cape
）现象”。而醛固酮受体阻滞剂的应用可以预防该现象，从而进
一步抑制
AL D
的有害作用，取得更大疗效。
ALD
拮抗剂螺内酯与
ALD
化学结 构相似，能在靶
细胞受体水平上与其发生拮抗。对近期或目前为重度心衰（
NYHA
Ⅳ 级）的患者在应用
ACEI
和利尿剂的基础上推荐使用小剂量的螺内酯（
20 mg/ d
），可以显著改善患者症状，减少因
CHF
的住院时间，延长患者生存期，改善生存 率，而对轻、中度心衰的有效性与安全性则尚
有待确定。螺内酯最重要的不良反应是高钾血症和男性乳腺 增生症（
10%
），因此在开始螺
内酯治疗后最好停用或减少补钾药物。另外一个治疗 心衰的醛固酮拮抗剂依普利酮
,
目前
FDA
已经批准该药用于急性心肌梗死后 心力衰竭的治疗。

2.2
交感
-
肾上腺素能系统（
SNS
）拮抗治疗

2.2.1
β受体阻滞剂
,
β受体阻滞剂不仅能改善心功能，缩短住院日， 提高生存质量，而且
能降低患者的病死率。
其作用主要是通过抑制β肾上腺受体的活性，
防止交感神经对衰竭心
肌的恶性刺激。
心衰指南只推荐应用临床试验证实有效的制剂：
琥珀酸美托洛尔，
比索洛尔

2