肾淀粉样变性

2021年1月27日发(作者：金素娟)
原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤所致的淀粉样蛋白为
AL
淀粉样蛋白，继发性淀粉样变 则为
AA
蛋白。淀粉样物
质可在体内各器官和组织的血管壁内沉积，产生多器官病变， 肾脏是最常见的受累器官。这种由淀粉样物质沉
积在肾脏引起的肾脏病变。称为肾淀粉样变性。

定义

淀粉样变性是指以慢性细胞外不溶性纤维丝蛋白沉积的均匀、
无定形物 质为特征的一组病变的统称。
临

床
上分为原发性和继发性淀粉样变两种。前 者无基础病因，后者常继发于慢性炎症或感染性疾病（如结核、骨髓
炎、支气管扩张、肺脓肿等）
、肿瘤（多发性骨髓

瘤、何杰金病等）
，少数见于遗传性家族性疾病（如家族性地
中海热）
。目前多以免疫组化特点分类，

症状和体征



是一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；由于受累的脏器不同，轻重程度及 病变部位不
同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显 ，而以肾受累为
首发表现者。

分型



淀粉 样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来区分。这些基本的特征是：在
X
线衍射检查的
β
片层结构；电子显微镜下的细纤维非分枝表

现；在刚果红 染色后，在偏光显微镜下的苹果绿
双折射。根据这些生化特点，结合病理特征及临床表现分为
6
型。①AL
型
(
即原发性淀粉样变性病
)
：原发性淀
粉

样变性病是指病因不明、无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯心脏、消化道 、舌、皮肤和神经
系统，
肾受累者占
40%
。
②AA
型(
即继发性淀粉样变

性病
)
：
继发性淀粉样变性病是 指在其他疾病过程中发生的。
常见的有关原因有：慢性感染占
50%
，多为反复发作的 慢性化脓性感染，如肺脓肿、脓胸、支气管扩

张、骨髓
炎等；此外亦可见于结核、梅 毒、麻风等感染性疾病；恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等；类风湿关
节炎伴发淀粉样变性病占
20%
～
60%
；糖

尿病；天疱疮；溃疡性结肠炎。
继发性淀粉样变性

[1]


主要受累脏器为肾脏，占
25%
，此外肝、脾、肾上腺亦为常见受累的脏器 。③浆细

胞病伴淀粉样变性病：
多发性骨髓瘤和其他浆细胞病伴发淀粉样变性者占< br>6%
～
15%
。④遗传性家族性淀粉样变性病：遗传性家族性淀
粉样变 性综合征少见，其包

括多种疾病，常见为家族性地中海热
(Familial
Mediterranean
Fever
FMF)
，属常
染色体 隐性遗传病，肾小球淀粉样变性以蛋白尿
(
常为肾病综合征
)
和进展性肾功能 不全为常见，常有反复发作
的荨麻疹和耳聋症状。其他有
FinnishAmyloidos is
等。遗传性家族性淀粉样变性病可分为肾病型、神经病变
型和混合型。⑤局限性淀粉样变性 病：局限性淀粉样变性病是指淀

粉样病变仅见于个别器官或组织，如大脑、
心血管、 皮肤及尿道。前两者多见于老年患者。⑥血液透析相关性淀粉样变性病
(dialysis associated
amyloidosis
，orβ2
-microglobulin amyloid osis)
：长程血透患者由于
β2
-M
蓄积，常沉积在滑膜和长骨中，引起囊性骨病、损伤性关节病及腕管综合征，但很少沉积在内脏。

肾脏的表现



超出
3/4
的淀粉样变患者有肾脏病的表现，
肾脏受 累者的临床表现分
4
期。
①临床前期(Ⅰ期
)
：
无任何自< br>觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊

断。此期可长达
5
～
6
年之久。②蛋白尿期(Ⅱ期
)
：见于
76%
患者。蛋 白尿为最早表现，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程

度与 淀
粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下血尿和细胞 管型少
见。伴高血压者占
20%
～
50%
，直立性低血
< br>压是自主神经病变的特征表现。③肾病综合征期(Ⅲ期
)
：大量蛋白
尿、
低白蛋白血症及水肿，
高脂血症较少见，
少数仅有长期少量蛋白尿。
肾静脉血栓是肾 病综合

征之最常见并
发症，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急 性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾
功能恶化，
腹平片或
B
超检查发 现肾脏较

前明显增大。
肾病综合征由
AA
蛋白所致者占
3 0%
～
40%
，
AL
蛋白所致
者占
35%
。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活
3
年者不超过
10%
。④尿毒症期(Ⅳ期
)
：继肾
病综合征之后，
出现进行性肾功能减退，
多达半数者有氮质血症，
重症死于尿毒症。
肾小管及肾间质偶可受累，
后者表现为多

尿，
甚至呈尿崩症表现，
少数病例有肾性糖尿、
肾小管酸中毒及低 钾血症等电解质紊乱。
由肾病
综合征发展到尿毒症需
1
～
3
年不等。肾小球的淀粉样沉积的程度与

肾功能的相关性很差。

肾外器官的表现



①原发性淀粉样变性病：常见体重减轻、虚弱和疲乏无力，

常见多脏器受累。肾脏最 常见，胃占
50%
；心
脏
(40%)
受侵犯，引起心肌病变、心脏扩 大、心律失常及传导阻滞，严重者可猝死，
50%
死于充血性心力衰竭

及< br>心律失常，
为原发性
AL
蛋白型者的最常见死因；
胃肠道黏膜受累可引 起便秘、
腹泻、
吸收不良及肠梗阻等症状，
黏膜下血管受累可伴发消化道出血，甚至大 出血

致死。舌受累出现巨舌，患者言语不清，吞咽困难，仰卧时巨
舌后垂而发出响亮 的鼾声。胃受累时症状如胃癌，反复呕吐难以进食；自主或周围神经受累
(19%)
表现为多 发
性周围神经炎、肢端感觉异常
(
手套或袜子样分布的感觉减退麻木
)
及肌张力低下和腱反射低下；尺神经损害及
周围肌腱因淀粉样物沉积表现为腕管综合

征；
可导致自主神经功能失调，
表现为直立性低血压、
胃肠功能紊乱、
膀胱 功能失调或阳痿。
老年患者中枢神经系统受累表现为痴呆；
骨髓受累可引起代偿性红细胞

增多症。
平滑肌
及骨骼肌受累表现为肌无力；关节受累表现为多发关节肿、痛，或 由于骨受累表现为骨囊性变；肝损害为
16%
，
皮肤紫癜为
5%
～< br>15%
。②继发

性肾淀粉样变性病：肾脏病的症状常被原发病症状所掩盖，肝 脾亦为主要受累脏
器，肝、脾多肿大，肝区痛，重者肝功能减退、门脉压升高，可出现腹水，黄疸罕
见，多见于病程之晚期。此
外，肾上腺亦常受累，病变以接近髓质的皮质层最为严重，肾 上腺皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成而引起
组织坏死，功能减退，表现

为艾迪生 病。③多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病：主要症状为难忍的骨痛。
X
线片见骨质破坏或骨折 现象。
因骨破坏常引起血钙升高，
继发性高尿酸血症，
血清

球蛋白 异常增多，
尿中出现
凝溶蛋白。④老年性淀粉样变性病：多发生于脑、心、胰腺、主动脉、精囊 及骨关节组织，由于淀粉样蛋白沉
积致使沉积器官的细胞功能

紊乱和死亡。病变部位 的血管壁可见嗜刚果红染色的淀粉样纤维沉积所致的血管
炎。
血管壁受累为老年淀粉样变性的特 点，
故认为这种淀粉样蛋白来源于循环系统，

因基础病不同，
淀粉样蛋白的化学结构亦不同。⑤血液透析相关性淀粉样变性病：长程血透析患者血中
β2
微球蛋白 多聚体的淀粉样蛋
白(Aβ2
-M)
异常增高，

与患者的骨、关节并发症密切相关。其临床表现如下：腕管综合征
(carpal tunnel
syndrome
，
CTS)
：患者
1
只手 或双手疼痛、麻木和运动障碍。透析小于
5
年者发病率低，透析
9
年者发病率 为
5
年的
13
倍，透析超过
17
年者发病率
为
100%
。腕管组织、尺神经及其周围肌腱鞘中均有
Aβ2
-M
沉积；淀粉
样关节炎：长程透析患者的肩、髋、膝、腕、胸锁、指骨间、踝、肘，颈椎及腰椎关节
均可受累，以前四者受
累最多。关节肿痛、功能受限、强直。
X
线片示 关节腔变窄，骨质破坏，关节附近可见囊性透光区的骨损害。
手指关节受累时可因肌腱鞘炎引

起“扳机指”、
肌腱断裂；
病理性骨折：
囊性骨损害发生在股骨头、
股骨颈或
髋臼处可发生病理性骨折。Aβ2
-M
骨外沉积：少见。Aβ2
-M
可沉积于胃肠道、

心、肝、脾、肺、肾上腺、前
列腺、睾丸等骨外组织，受 累部位的血管壁可见
Aβ2
-M
淀粉样蛋白沉积，因沉积部位不同引起的病状亦不同。

诊断依据



1.
可能有慢性炎症或慢性化脓 性病灶（如慢性骨髓炎、肺脓疡、结核、支气管扩张、溃疡性结肠炎

等）
、恶性肿瘤（如骨髓瘤）
。


2.
体内其他器官亦有淀粉样变，如表现为肝脾肿大、心脏肥大等。


3.
具备肾脏综合征临床特点。


4.
确诊有赖于脏器 的活体组织检查，如肝、肾、直肠黏膜活检。刚果红试验有
助于诊断。

治疗

一般治疗



急性期卧床休息，
补充足够的热卡和维生 素，
同时穿用弹力袜和紧身衣可能有一定的防治作用。
肾功能不
全者应限制蛋白质的摄 入，
对肾病综合征患者进行限盐和

利尿治疗，
常用呋噻米，
应用时 要注意预防直立性低
血压，严重水肿时，输入人血白蛋白可短期减轻水肿，但疗效短暂且价格昂贵，不应 常规频繁使用。合并心脏
淀

粉样变的患者对钙离子阻滞药非常敏感，
应避免 使用。
对于反复发生心衰者，
可适当应用地高辛，
主要处理
仍是利尿治疗，对 严重心功能不全、低血压的患者要注意

血流动力学的变化。

特殊治疗