激素治疗指南

2021年1月27日发(作者：茹鸿)
绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南
(2012
版
)
作者：中 华医学会妇产科学分会绝经学组
?
单位：
?
来源：中国妇产科在线
?
编者：

2014-2-18
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在
20 09
年指南的基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理和激素补充治疗指南，较之
20 09
版指南具有更好的实用性
和可操作性
.
???
绝经是一种生命 现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近
70
年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰< br>竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性 疾
病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗
(hormonerepla cementtherapy
，
HRT)
经历了几
十年的历程，在历代学者的 潜心研究和不断实践下，目前已经确认，
HRT
可以有效缓解绝经相关症状，在绝经
早 期
(
治疗“窗口期”
)
使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因 此，对进入围绝经期的妇女进行
全面的生活方式调整和健康管理十分必要。

HRT< br>的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究
(WHI )
等结果
曾引起了巨大争议和轰动，但在近
10
年对历史资料充分研讨的基础 上，又对
HRT
停药或继续用药
10
年后的一
些数据进行再分析，催 生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：
(1)HRT
作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；
(2)HRT
应尽可能在雌激素缺乏的早期 开始使用
(
即“窗口期”
理论
)
；
(3)
不同的< br>HRT
药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；
(4)
一项研究的结论只 能适用于该项研究
所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期 相关疾病，更新知识，
并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协 会、美国内分泌学会和亚太
绝经协会的最新
HRT
指南¨剖后，结合我国的具体情况， 在我国
2009
版指南‘
6o
的基础上多次讨论修改，形
成了“绝经 期管理与激素补充治疗临床应用指南
(2012
版
)
”。依据本指南，特别制 定了实施路线图‘
7o
，为各
级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之
20 09
版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对
于激素类药物的恐惧心理，极 大地影响了
HRT
的应用，本指南对此也进行了相应的说明。
HRT
必须遵循 治疗规
范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情 况下获得最
大收益。

一、相关名词和解释

1
．绝经：绝 经
(menopause)
是指妇女一生中的最后
1
次月经，是一个回顾性概 念，一般需要在最后
1
次月
经
12
个月之后方能确认。绝经的真正含 义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

2
．人工绝经：人工绝经
( artificialmenopause)
是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除< br>的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行
HRT
，但其卵巢功能衰退可能早于未 行子宫切除的妇女，应
密切观察卵巢功能变化，及时开始
HRT
。

3
．绝经前期：绝经前期
(pre
·
menopausalperiod)< br>是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时
期。

4
．绝经 后期：绝经后期
(postmenopausalperiod)
是指从绝经一直到生命终止的 这段时期。

5
．绝经过渡期：绝经过渡期
(menopausaltran sitionalperiod)
是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时
期，是从临床特征 ，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势
(
如月经周期紊乱等
)
直至最后1
次月经的时期。绝
经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早 期的标志是
40
岁以上的妇女在
10
个月
之内发生两次相邻月经周期 长度的变化
1>7d
，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期
2< br>倍
以上。

6
．围绝经期：围绝经期
(peri-menop ausalperiod)
的起点同绝经过渡期，终点为最后
1
次月经后
1< br>年。

7
．更年期：更年期
(climacteric)
是传 统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的
一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后 。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。

8
．卵巢早衰：卵巢早衰(prematureovarianfailure
，
POF)
同提前绝经(prematuremenopause)
，指
40
岁之
前达到卵巢功 能衰竭，即类似绝经状态。

9
．循证医学：循证医学
(evidenceb asedmedicine
，
EBM)
是基于证据判断有效性和安全性的医学模式，将 证
据分为
4
个级别
(A
、
B
、
C
、
D
级
)
或
5
个级别
(1
～
5< br>级
)
。
A
级证据又称
1
级证据：分为
1a< br>：随机对照试验的系统
评价；
1b
：单个随机对照试验。
B
级 证据包括
2
级和
3
级证据：分为
2a
：队列研究的系统评价 ；
2b
：单个队列
研究；
3a
：病例对照研究的系统评价；
3b
：单个病例对照研究。
c
级证据又称为
4
级证据，为病例系列研 究。
D
级证据又称为
5
级证据，为无明确重要评价或者缺乏基于生理学或规范 研究的专家意见。

10
．
HRT
：以往译作“激素替代治疗”，因 避免可能发生的对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素的误
解，目前多用“
HRT
”或“激素治疗
(hormonetherapy
，
HT)
”或“绝经相关激 素治疗
(menopauserelatedhormone
therapy
，
MHT)
”。主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌 和
(
或
)
孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素， 称为雌、孕激素治疗
(estrogenproges
togentherapy
，< br>EPT)
，而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗
(estrogentherapy
，
ET)
。

11
．窗口期：适合进行治疗的时间段。在< br>HRT
领域中特指对绝经早期有症状的中年妇女进行
HRT
，会形成
一 个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经
10
年之内或
60
岁以前¨
?
。对于仅以预
防骨折为目的、既往未用
HRT
且 年龄≥
60
岁的妇女，不推荐开始使用
HRT
。

二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策

应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂 等多种形式，开展对卫生保健人员和绝经过渡期或绝经后期妇女
进行关于绝经期管理
(
包括
HRT)
知识的教育；应向中老年妇女进行健康生活方式的教育；应根据
HRT< br>的适应
证，对有需要的妇女提供
HRT
的相关信息，特别是
HRT可以带来的益处。在妇女开始
HRT
前，应根据其自身状
况告知并分析治疗的利弊 ；
HRT
应在有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症
状的绝经过渡期和绝经后期妇女开始
HRT
，会带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保 护作用；当为妇
女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加的例数 ，以避免妇女出现不
必要的恐慌。

三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼

HRT
是绝经过 渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而
且对于心血管 系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重
要组成部 分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以
降低 总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知
程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显着降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周至少
3
次，每次至少
30 rain
，强度达中等；另外，每
周增加
2
次额外的抗阻力练习会得到更多的 益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显着
的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为 一个日益严重的问题；体重若减轻
5
％～
10
％，便可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每
13
进食水果和蔬菜不少于250g
，全谷物纤维，每
周
2
次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐
(
低于
6
∥
d)
，妇女每
13
饮酒量应不 超过
20g
。中国地域辽阔，各
地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒 烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社
交活动和脑力活动。

四、
HRT
的适应证、禁忌证和慎用情况

1
．
H RT
的适应证：
(1)
绝经相关症状
(A
级证据
)
：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易
激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。(2)
泌尿生殖道萎缩的相关症状
(A
级证据
)
：阴道干涩、疼 痛、性交
痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。
(3)
低骨量及骨质疏松症
(A
级
证据
)
：包括有骨质疏松症的危 险因素及绝经后骨质疏松症。


的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已 知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激
素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病< br>(
最近
6
个月内
)
；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉
症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤
(
禁用孕激素
)
。

3．
HRT
的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用
HRT
的，但是 在应用之前和应用过程中，应该咨询
相应专业的医师，共同确定应用
HRT
的时机和方 式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。
包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、 尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、
癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、 系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

五、
HRT
应用的总原则

1
．药物剂量：应用
H RT
时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险性的前提
下，选择能 达到治疗目的的最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于
POF
妇女，HRT
所用
药物的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。

2
．用药 时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予
HRT
，可达到最大的治疗益处。
HRT
期间应至少每年进行
1
次个体化受益／危险评估，根据评估情况决定疗 程长短，并决定是否继续应用。根据现
有的循证医学证据，没有必要对
HRT
持续时间 进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予
HRT
。对于提前绝
经者，推荐
HRT
应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。

3
．添 加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致
癌危 险性随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在
HRT
时应加用孕激素。绝经后期< br>HRT
中，孕激
素应用的主要目
?
的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜 。对于已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激
素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添 加，周期性添加者每月给予孕激素不短于
10
～
14d
；对使用含
孕 激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量
ET
的安全性，尚无充分资料证实。

六、
HRT
的常用药物

1
．雌激素和孕激素的单方制剂： 按照用药途径和剂型分类：
(1)
口服给药途径：是
HRT
时最常规应用的给
药途径，也是最符合大部分人用药习惯的途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、
17 13
雌二醇；合成
雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体 酮胶丸和黄体酮胶囊。合成孕激
素包括孕酮衍生物、
17
羟孕酮衍生物和
19
去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近
天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮 。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合
成孕激素相比，可能具有 较低的乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然的孕激素¨
?
。

(2 )
经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较
El
服剂量低，减少 了肝脏代谢负荷。与口
服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险较低。常用 药物有：半水合雌二醇贴，
每日释放
1713
雌二醇
50
¨
g
，每周更换
1
次；雌二醇凝胶，每日经皮涂抹
1
．
25g
，含
1713
雌二醇
0
．
75mg
。
(3 )
经阴道给药途径：是妇女独特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较口 服的
要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇
1mg
；结合雌激素软膏，每 克软膏含结合雌激素
0
．
625m
g
；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每 粒或每克含普罗雌烯
10mg
；氯喹那多
-
普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯
10mg
和氯喹那多
200mg
。

2
．雌、孕激 素的复方制剂：复方制剂的优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要
求。
(1)
雌、孕激素序贯制剂——戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片复合包装：由
11
片戊酸雌二醇
(2mg
／片
)
和
10
片戊酸雌二醇
(2mg
／片
)+
醋酸环丙孕酮
(1mg
／片
)
组 成；雌二醇／雌二醇地屈孕酮片：有
1
／
10
和
2
／
10
两
种剂量配伍，均由
14
片
1713
雌二醇和
14
片
1713
雌二醇
+
地屈孕酮
(10mg
／ 片
)
组成，而
1713
雌二醇的剂量在
1
／
10< br>剂量的配伍中为
1mg
／片，在
2
／
10
剂量的配伍 中则为
2mg
／片。
(2)
雌、孕激素连续联合制剂——雌二
醇屈螺 酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇
1mg
和屈螺酮
2mg
。目前的研究表明 ，屈螺酮具有一定的抗盐皮质