ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版

2021年1月27日发(作者：蓝奕邦)
.
ESC2015
指南
:
非

ST
段抬高型急性冠脉综合征

关于可疑非
ST
段抬高型急性冠脉综 合征（
ACS
）患者的诊断、风险分层、影像
学检查和心律监测的若干建议


1.
诊断和风险分层

（
1
）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、
ECG
和
实验室检查结果等，
对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（
I
，
A
）

（
2
）建议患者就诊后
10 min
内迅速行
12
导联
ECG
检查，并立即让有经
验的医生查看结果。
为了防止症 状复发或者诊断不明确，
有必要再次行
12
导联

ECG
检查。（
I
，
B
）

（
3
）如果标准导联
ECG
结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建
议增加
ECG
导联（< br>V3R
、
V4R
、
V7-V9
）。（
I
，< br>C
）

（
4
）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在
60 min
内获取结果。
（
I
，
A
）

（
5
）
如果有高敏肌钙蛋白的结果，
建议行
0
h
和
3
h
的快速排查方案。
（
I
，
B
）

（
6
）
如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用
0
h/1
h
算法，
建议行
0
h
和

1
h
的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表 现仍然
提示
ACS
，建议在
3-6 h
之后再做一次检查。（
I
，
B
）

（
7
）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（
I
，
B
）

（
8
）
如果患者预行冠脉造影，
可考虑使用
CRUSADE
分数量化出血风险。
（
Iib
，
B
）

2.
影像学检查

（
1
）如果患者无复发胸痛、
ECG
结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好
是高敏），但仍然怀疑存在
ACS
，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理
想再进一步考虑有创性的检查。（
I
，
A
）

（
2
）
建议行超声心动图以评估局部和 全左心室功能，
以及确诊和排查鉴别诊
断。（
I
，
C
）
（
3
）
如果心肌钙蛋白和
/
或
ECG
结果阴性，
但仍怀疑低中度
CAD
，
可考虑行

MDCT
冠脉造影检查。（
IIa
，
A
）

.
.
3.
监测方法

（
1
）建议持续监测心律，直到排除或确诊
NSTEMI
。（
I
，
C
）

（
2
）建议将
NSTEMI
患者收入监护病房。（
I
，
C
）

（
3
）对于临床表现为心脏性心律失常的低危
NSTEMI
患者，建议行
24
h
心
律监测或者
PCI
。（
IIa
，
C
）

（
4
）
对于临床表现为心脏性心律失常的中高危
NSTEMI
患者，
建议行至少
24
h
的心律监测。（
IIa
，
C
）

（
5< br>）
如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，
或许部分患者应考虑行不稳定型
心绞痛 的心律监测
（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）
。
（
IIb，
C
）

关于非
ST
段抬高型
ACS
的抗缺血药物的若干建议

1.
如果患者持续表现缺血症状且无
β
受体阻滞剂的禁忌症，
建议早期开始
β
阻剂治疗。（
I
，
B
）

2.
除非患者的心功能进展为
Kilip III
或者更高，建议持续使用
β
受体
阻滞剂。（
I
，< br>B
）

3.
对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给 药，以快速缓解
症状；
对于反复发作的心绞痛、
难控性高血压或者有心衰的体征的患者 ，
建议静
脉给药。（
I
，
C
）

4.
对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝
酸酯类药物，避免使用< br>β
受体阻滞剂。（
IIa
，
B
）

关于非
ST
段抬高型
ACS
患者应用抗血小板药物的若干建议

1.
口服抗血小板药物治疗

（
1
）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为

150-300
mg
以及维持剂量为
75-100
mg/< br>天，长期给药，与治疗策略无关。（
I
，
A
）

（
2
）
如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，
建议在阿司匹林的基础上添< br>加
P2Y12
抑制剂，维持治疗
12
个月。（
I
，
A
）

对于所有中高缺血风险（如 心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，
即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，
若无禁 忌症，
建议停用氯匹格雷，
换用
替卡格雷（
180 mg
符合剂量，
90 mg
，
bid
）。（
I
，
B
）

.
.
对于接下来准备做
PCI
的患者，
建议使用普拉格雷
（
60
mg
符合剂量，
10
mg/
天）。（
I
，
B
）

对于无法服 用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，
建议
使用氯匹格雷（
300 -600 mg
负荷剂量，
75 mg
，
qd
）。（
I
，
B
）

（
3
）
对于疑似有高出血风险且行
DES
植入的患者，
建议在植入手术后行
3-6
短期的
P2Y12
抑制剂治疗方案。（
IIb
，
A
）

（
4
）
对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，
不建议使用普拉格雷。
（III
，
B
）

2.
静脉内抗血小板治疗

（
1
）若在
PCI
术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用
GPIIb/IIIa
抑
制剂。（
Iia
，
C
）

（
2
）
对于预行
PCI
治疗，
且之前未使用
P2Y12
抑制剂的患者，
建议使用坎格瑞洛。（
Iib
，
A
）

（
3
）
对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，
不建议使用
GPIIb/IIIa
抑
制剂。（
III
，
A
）

3.
长期
P2Y12
抑制剂治疗

在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加

P2Y12
抑制剂，持续
1
年。（
Iib
，
A
）

4.
一般治疗建议

（
1
）
对于有高胃肠出血风险的患者，
建议在
DAPT
方案的基础上添加质子泵
抑制剂。（
I
，
B
）

（
2
）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用
P2Y12
抑制
剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，
建议延期手术，
替卡格雷或氯匹格 雷停药
后至少
5
天，普拉格雷至少
7
天。（
Iia
，
C
）

（
3
）
如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，
建议停用
P2Y12
抑制剂，
PCI
手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少
1
个月和
3
个月。（
Iib
，
C
）

关于非
ST
段抬高型
ACS
患者抗凝药物的若干建议

1.
诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议 肠道外抗凝药物。（
I
，
B
）

.
.
2.
无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（
2.5 mg
，皮下注射，
qd
），可取
得最理想的效果和安全性。（
I
，
B
）

3. PCI
手术期间，建议将普通肝素
+ GPIIb/IIIa
抑制剂换成比伐卢定（
0.75
mg/Kg
，静脉注射；术后
4 h
内注射剂量为
1.75 mg/Kg/h
）。（
I
，
A
）

4.
若患者预行
PCI
且未服用任何抗凝药物，
建议使用普通肝素，
70-100
IU/Kg
，
静脉注射
（如果同时使用
GPIIb/IIIa
抑制剂，
则将剂量调整为
50-70
IU/Kg
）
。
（
I
，
B
）

5.
对于正在服用璜达肝癸钠且预行
PCI
的患者，
建议单独使用普通肝素，
静脉
注射（如果同时使用
GPIIb/IIIa
抑制剂，则将剂量调整为
50-60 IU/Kg
或者

70-80 IU/Kg
）。（
I
，
B
）

6.
如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（
1 mg/Kg
，
bid
）或者普
通肝素。（
I
，
B
）

7.
对于预行
PCI
手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，
可以考虑继 续使
用低分子肝素。（
Iia
，
B
）

8.
在普通肝素治疗后，
且有活化凝血时间作为参考的情况下，
可考虑
PCI
术间
大剂量给予普通肝素。（
IIb
，
B
）

9.
除非有其他用药指征，否则
PCI
术后都应考虑停止抗凝药物。（
Iia
，
C
）

10.
不建议切换普通肝素和低分子肝素。（
III
，
B
）

11.
对于既往无卒中或
TIA
，但处于高缺血风险和低出血风险的
NSTEMI
患者，
在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（
2.5 mg
，
bid
，持续用药
1
年）。（
Iib
，
B
）

关于非
ST
段抬高型
ACS
患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议

.
.

图
1. NSTE-ACS
和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案

1.
对于有确切口服抗凝药物（
OAC
）
使用指征的患者，
建议在抗血小板治疗的基
础上添加
OAC
。（
I
，
C
）

2.
不管治疗方案中
OAC
如何使用，
建议对中高危患者早期行冠脉造影检查
（
24
h
之内）。（
Iia
，
C
）

3.
不建议在冠脉造影前在
OAC
的基础上添加使用「阿司匹林
+ P2Y12
抑制剂」
的双联抗血小板疗法（
DAPT
）。（
III
，
C
）

对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：

1.
抗凝药物

（
1
）不管上一次非口服抗凝药物（< br>NOAC
）的服用时间如何，或者使用维生素

K
拮抗剂（
VKA
）治疗的患者的
INR
＜
2.5
，建议
PCI
术间添加胃肠外抗凝药物
治疗。（
I
，
C
）

（
2
）围手术期间，应考虑连续使用
VKA
或者
NOAC
行抗凝治疗。（
I
，
C
）

.