2020ESC急性心梗合并心源性休克的诊断和治疗(完整版)

2021年1月27日发(作者：盛志勇)

2020ESC
急性心梗合并心源性休克的诊断和治疗
（完整版）


目前，大多数指南中推荐的急性冠脉综合征（
ACS
）的治疗策略已在大型随机临床试验中进行了验证。但急性心梗患者入院时发生或即将
发生的心源性休克（
C S
）仍然是目前面临的挑战。即使在此类患者中
进行早期血运重建治疗，
CS
的死亡率仍较高。


近日，欧洲心脏病学会（
ESC
）急性心血管 理护理协会（
ACCA
）发布
了急性心梗合并
CS
诊断和治疗相关的 立场声明，旨在为临床实践提
供借鉴。


CS
的定义及病理生理学


CS
通常是由于心脏的泵血 功能受损导致，
是指心脏不能将足够的血液
输送到各器官组织，以满足静息代谢的需求。持续性
CS
的临床定义
为心输出量低，在血容量充足时有终末器官缺氧的症状（患者无低血< br>容量）。梗死相关
CS
的定义包括：①低血压：
SBP<90
mmH g
和
/
或需要使用儿茶酚胺维持血压；②肺充血；②存在肺淤血；③终末器
官 灌注受损，患者需满足以上三条标准才能确诊。


表
1
梗死相关
CS
的定义



注：患者应符合
a
、
b
、
c
、
d
标准

< br>2019
年
SCAI
提出了新的心源性休克分期标准，将心源性休克分为
5
期：（
a
）风险期；（
b
）开始期（休克前期或代偿性休克期） ；（
c
）
典型期；（
d
）恶化期；（
e
）终末期， 如表
2
。休克前期被定义为出
现低血压或心动过速，但无低灌注表现。在临床实践中， 应密切监视
此类患者并进行早期治疗，以防止患者发展至典型期。





CS
的鉴别诊断

CS
的鉴别诊断可分为两 部分：①单纯性
CS
与混合性休克（其他致休
克原因）的鉴别；②不同原因
C S
的鉴别诊断。
CS
与其他原因（如低
血容量、心外梗阻）所致休克的鉴别 主要是基于病史、体格检查、心
电图、超声心动图和实验室检查。所有急性心梗患者均应及时进行超声心动图检查，以快速鉴别诊断，排除机械性并发症。左心室功能障
碍是
CS
的标 志；右心室较大，左心室较小或提示肺栓塞；心包积液
或提示心包填塞；心腔较小，但心功能正常可能是 低血容量性休克的
标志。
在临床实践中，
可根据患者的具体情况选择检查方法，
如表
3
。

表
3 CS
的常见原因和诊断工具



初始风险评估

目前，一些已发表的风险评分可用于
C S
的早期风险分
层，但有些风险评分因验证不足和适用性受到限制。截止目前，仅
IA BP-SHOCK
Ⅱ危险评分在内部和外部队列中被验证，
如表
4
。

表
4
IABP-SHOCK II
危险评分参数


IABP-SHOCK II
危险评分基于
6
个变量，最高分为
9< br>分，将患者分为
三个危险级别。低、中、高危患者的
30
天死亡率分别为
20%-30%
、
40%-60%
和
70%-90%
。这种评分的 应用或有助于患者选择更先进的


治疗方法。
然而，
CS
风险评分的应用对患者结局的影响尚未得到证实，
目前所有的风险评分仅用于风险分层。



CS
患者的监测

每位危重的心脏病患者（如
CS
）均应进行监测，以预
测即将发生的心血管危象，
区分血流动力学不稳定和持续休 克的原因，
监测患者对治疗的反应，并确定是否需要进行机械循环辅助装置
（
MCS< br>）支持治疗。如果患者需要进行插管和通气，还需根据麻醉指
南进行额外监测。在使用
M CS
的情况下，同样需要进行额外监测。
患者还可通过
Swan-Ganz
导 管检测心输出量，计算心脏功率，或有
助于对
CS
或混合性休克的病因进行鉴别。CS
患者检测的推荐建议，
如表
5
。



表
5 CS
患者的重症监护室监测





CS
患者的治疗

1.
血运重建治疗

溶栓治疗的疗效有限，尤其是在
CS
患者中。根据
ESC
指南，当
P CI
不可用时，
ST
段抬高型心肌梗死
（
STEMI
）患者 可选择溶栓治疗（
IIa
，
C
）。在
CS
患者中进行的首项
大型随机试验——
SHOCK
试验，证实了早期侵入性策略和随后的血
运重建 可使
CS
患者获益，如图
1
和图
2
（
a
） 、（
b
）。研究证实，
通过
PCI
或
CABG
进行 早期血运重建治疗可显著降低
6
个月和长期随
访中的死亡率。


图
2
心梗合并
CS
的治疗算法

再灌注时间是血 管重建发挥积极作用的
重要组成部分，因此应尽可能地减少
CS
患者的缺血时间。