口腔科病历

2021年1月27日发(作者：章杞)
第二十三节

口腔科病历





-----------
口腔科病历书写要求


一）病史





病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：




1.
儿童时期的营养状及有关不良习惯。




2.
口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。




3.
家族史

询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。




（二）体格检查





应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：




1.
牙齿




（
1
）
牙齿部位的记录符号

以十字形线条将上下左右四区 的牙齿，
依照牙位排列顺序，
自前至后，
用数字代表，
分别记载于各区内。< br>恒牙用阿拉伯数字代表，
乳牙用罗马数字代表。

2
）形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及 多生牙；色泽是
否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。




（
3
）
松动度

正常生理性松动度不计度数，< br>大于生理性松动度而不超过
1mm
者为Ⅰ°，
松坳度相当于
1
～
2mm
者为Ⅱ°，松动度大于
2mm
者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为< br>Ⅳ°。




（
4
）牙体缺损及病变

记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要 时进行温度、电活力
或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。




（
5
）修复情况

有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病
变。




（
6
）咬合关系

记录正常、反、锁（跨）
、超、深复、对刃、开及低间隙等。




（
7
）缺牙情况

缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。




2.
牙龈




（
1
）形态、色泽及坚韧度

注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色
泽是否正常，是否易出血。




（
2
）盲袋情况

盲袋分为龈袋及 牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，
并测量其深度，以
mm
计算，盲 袋内有无分泌物。




（
3
）牙石

分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（
+
）
，中< br>等量（
++
）
，大量（
+++
）
（牙石多或面亦附有 者）
。




3.
唇及粘膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、
溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形 等，记录其部位、大小及范围。




4.
舌

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌
苔及其颜色、厚 薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，
舌系带是否过短。




5.
腭

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。




6.
涎腺及其导管

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。




7.
淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大 小、硬度、
活动度、压痛等。




8.
面部

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、 颜色改变，
查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）
。




9.
颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形 、肿大、压痛、缺损及
不连接等，注意咬合及开口情况。




10.
颞下颌关节

注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比 。张口受限
时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。




（三）检验





除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：





1.
住院患者





（
1< br>）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于
手术前作心电图 检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。




（
2
）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。




（
3
）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如 整形、肿瘤等）
，下颌骨
植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。




（
4
）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。




（
5
）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史 的患者，除作出血、血凝时间及血
常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。




（
6
）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每 周至少作白细胞计数
1~2
次及胸透
1
次。




2.
门诊患者




（
1
）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。




（
2
）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况 ，测定出血、血凝时间及白细胞计
数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。




（
3
）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。




（
4
）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。




（四）
X
线及其他检查




口腔颌面部
X
线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。




1.
口内
X
线摄片及透视




（
1
）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口 内标准片（约
3
×
4cm
）
，
儿童则采用儿童片（约
2
×
3cm
）
，病变范围较大时，可采用咬合片（
6
×< br>8cm
）
。




（
2
）摄片时，应注意
X
线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙
体及 牙根周围的骨质，均清晰可辨。




2.
口外
X
线摄片




（< br>1
）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外
X
线摄 片。




（
2
）口外
X
线摄 片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的
不同，选择不同的摄片方法。




（
3
）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上 下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等
处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。




3.X
线造影

慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平 片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可
行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。





及
MRI
检查

对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位
等，具有应用价值。





-----------
口腔科病历举例


病例一




入院记录




王成伟，男，
25
岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂 车工，因右下颌部无痛
性隆起
8
月余，于
1991
年
11< br>月
25
日入院，同日记录，本人口述。



1991
年
4
月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及 发热史，
未引起重视，也未作任何诊治，
同年
8
月份因两侧面部不对称，往上 海市××医院就诊，经
X
线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10
月
19
日来我科门诊，拟
诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。




平素身体健康，
否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，
患龋
病而拔除。自
20
岁起，舌两侧叶状乳 头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，
7
岁上学，未
到过外省市，无烟酒嗜好。父50
岁，身体健康。母
48
岁，
3
年来经常有“胃痛”史。一兄
一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。




体格检查

体温
37
℃，脉搏
72/min
，呼吸
18/min
，血压
16.0/10.6kPa(120/80mmHg)
。
发育正常，
营养中等，
自动体位，
表情焦虑，
神志言语清晰，
检查合作。
肤色红润，
有光泽，
无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无 异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔
等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无 阻塞，鼻窦无压痛，咽部
不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大， 气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率
72/min< br>，律齐，各瓣
音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异 常。肋
脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，
拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、
跟腱反射正常，
巴彬斯奇及克尼格征均阴性。




口腔颌面外科情况

右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌
骨肿块质硬，
无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到
3|
，
后界 达升支，
下颌骨缘隆起。
口内所见，
肿块颊侧高于
876
咬合平面， 舌侧牙槽部也出现隆起，
8765|
松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位
及叩击痛。下唇无麻 木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量
++
。舌质稍淡，
舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，
有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、
软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧
颌下 及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。




检验及其他检查

血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电 图检查正常。颌骨
X
线
片显示右侧下颌骨体及升支有
2.5
×
6.5cm
密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨
胀，
骨皮质变薄，
肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。


最后诊断（
1991-12-7
）

初步诊断



1.
下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧

1.
造釉细胞瘤？下颌体右侧



2.
舌叶状乳头炎，双侧

2.
舌叶状乳头炎，双侧


3.
缺牙

3.
缺牙



4.
足癣，双侧

4.
足癣，双侧









入院病历


姓名

王成伟

工作单位职别

上海大都机器厂车工



性别

男


住址

上海市成都北路
998
号



年龄

25
岁

入院日期

1991-11-25


婚否

未

病史采取日期

1991-11-25


籍贯

上海市

病史记录日期

1991-11-25

民族

汉

病情陈述者

本人





主诉

右下颌无痛性肿大
8
月余。




现病史

1991
年
4
月他人无意中发现患者右侧下颌部肿 大。此后逐渐增大，无痛，无
红肿及发热史，
未引起重视，也未作任何治疗。至同年
8
月因面部两侧不对称，曾在上海某
医院诊治，
X
线摄片检查诊断为“右下颌骨 多房性良性肿瘤”
，建议手术治疗。
10
月
19
日
来我科门 诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，
无压痛，肤色正常。结 合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”
，待床入院。




过去史


平素身体健壮，
3
岁时曾患“麻疹” 并发肺炎。
9
岁时曾患“菌痢”便脓血，
服黄连素
1
周即愈。无其他 急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白
破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种 五联制剂
3
针。




系统回顾





五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分 泌物过多，无鼻出血及鼻
干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。
12
岁 时
6
因患龋病拔除。自
20
岁迄
今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。 经医院检查发现局部舌乳头充血。





呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。





循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。





消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。





血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。





泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。





神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。





运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。





外伤及手术史：除
12
岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。





中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。




个人史

出生于上海，
7
岁上学，未到过外省市，童年时 期营养较差。平时不甚注意口
腔卫生。时有牙痛，
3
年前拔除，无烟酒嗜好。




家族史

父母健在，父
50
岁，身 体一般健康。母
48
岁，平时有“胃痛史”
。有一兄一
妹，均健康。否认家族 中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。




体格检查




一般状况

体温
37
℃，脉搏
72/min
，呼吸
18/min
，血压
1 6/10kPa
（
120/80mmHg
）
，身
高
170c m
，体重
70kg
。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检
查合作。




皮肤

色泽及弹性正常 ，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓
黑，有光泽，分布正常。




淋巴结

全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。




头部




头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。




眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔 等圆
同大，对光反应存在，视力良好。




耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。




鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。




口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。




颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无
结节

，无触痛，未闻及血管性杂音。




胸部

胸廓


形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常 。肋弓角约
90
°胸壁无肿块
及扩张血管。双乳对称，未见异常。




肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。




触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。




叩诊：反响 正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4cm
。




听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。




心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。




触诊：心尖搏动在左第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。




叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
10cm
。


右（
cm
）

肋间

左（
cm
）


2.0
Ⅱ

2.5

2.0
Ⅲ

4.0

3.0
Ⅳ

6.5



Ⅴ

8.5




听诊：心率
72/min
，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，
P2
＞
A2
，无心包摩擦音。< br>



腹部

视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。




触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下
1cm，剑突下
3cm
，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。




叩诊：肝浊音上界第
5
肋间，上下全长
11 cm
，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移
动性浊音。




听诊：肠鸣音活跃，
7
～
8/min
，胃区无振水声，肝 、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。




外阴及肛门

外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无
压痛。附睾无结节及压 痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔
及肛裂。




脊柱及四肢

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩 击痛。四肢无畸形、杵
状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形 及运动障