腰椎病(肝肾亏虚兼气滞血瘀)

2021年1月27日发(作者：白孝钦)
















首次病程记录

患者杨登华

，女，
73
岁，因“腰痛
6+
年，伴 双下肢麻木，复发加重
4+
天”
于
2013
年
02
月
27
日由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。

患者
6+
年前无明显诱因感腰部疼痛，伴双下肢酸胀、麻木，活动受限，曾在
贵阳中医二附院诊断为“
L 2
椎体压缩性骨折”
，后经
PKP
术后，症状好转出院。
4+
天前无明显诱因感双下肢麻木加重，行走不利，遂就诊于我院，由门诊以“腰椎
管狭窄症”收入我科。 入院症见：腰部疼痛，伴活动受限，双下肢麻木不利；无头
晕、头痛、乏力、心慌、胸闷、胸痛、汗出等 症，精神纳眠差，二便调。

患者既往有
20+
年的“原发性高血压”病史， 自服“复方降压胶囊”
，自诉血
压控制可；有
2+
年的“双膝骨性关节炎”病 史，曾在贵阳医学院、省骨科医院住
院治疗（具体治疗方式不详）
，时感上下楼时疼痛；有1+
年的“类风湿性关节炎”
病史，间断服用激素控制；否认“肾病、糖尿病、冠心病”等 慢性病史，否认“肝
炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、中毒、输血史，预防接种史不详。否认< br>药物及食物过敏史。出生于贵州，工作生活环境可，无抽烟酗酒嗜好；适龄结婚，
育有
3
子
1
女，子女及配偶均体健。
14
岁月经初潮，
3-4/2 8-30
天，
49
岁绝经，既
往月经无特殊。否认家族性遗传病史。

体

格

检

查



T :

36.5
℃


P
：

84
次
/
分


R
：
20
次
/
分



BP: 140/90mmHg




神清合作，发育 正常，形体偏胖，扶入病房，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身浅
表各淋巴未扪及肿大；头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽不
充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，双 肺叩诊呈清音，
未闻及干湿性啰音；心界不大，
HR
：
84
次

/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音；全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧 张，肝脾未触及，墨菲氏征㈠，

移动
性浊音㈠，肠鸣音存在，约
4
次
/
分。双肾未触及，双肾区无叩击痛。肛门外生殖
器未查。脊柱、四肢及神经系统检 查见专科情况。

专科情况
：脊柱无侧弯，肤色肤温可，
L3-4
，
L4-5
，
L5-S1
椎体及椎旁两侧
2cm
广
泛 压痛，以右侧较为明显，腰部活动受限，前屈约
50
°，后伸约
20
°，左右 侧屈
各约
20
°，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高
75
°，右侧直 腿抬高
70
°，及双侧
加强试验（
-
）
，双侧屈髋屈膝试验 （
-
）
，双侧“
4
”字试验（
-
）
，双侧 梨状肌紧张试
验（
-
）
，双膝关节疼痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度
10
—
90
°，双膝浮髌征（
-
）
，
双膝磨髌试验 （
+
）
,
双膝压髌试验（
+
）
，腘窝压痛，不能屈 伸，右下肢肌力
IV
级，
右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力
IV
级 。双侧血循、动度未见明显异常。神经
系统检查生理征存在，病理征未引出。

辅助检 查：
腰椎正侧位片示（患者报告单遗失，我科阅片意见）
：腰椎生理曲度尚
可；各椎体 见骨赘形成，
L2
椎体压缩呈楔形改变。诊断：
1.
腰椎退变；
3. L2
椎体
压缩性骨折。

中医辨病证依据
：患者为老年女性，肝肾亏虚，加之长期劳作，劳逸失度，损伤气

1
血，气血伤于内，由外及内，伤于气血，气血瘀滞、堵塞脉络、不通则痛，故见腰
痛；气血不荣于双下肢，故见双下肢麻木；舌暗红，苔薄白，脉弦。纵观患者舌、
脉。症应为痹症之肝肾 亏虚、气滞血瘀型。病位在腰部，病性属实证。

西医诊断依据
：

1.
病史：腰痛
6+
年，伴双下肢麻木，复发加重
4+
天。

2.
专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，
L3-4
，
L4-5，
L5-S1
椎体及椎旁两侧
2cm
广泛压痛，以右侧较为明显，腰部活 动受限，前屈约
50
°，后伸约
20
°，左右侧
屈各约
20
°，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高
75
°，右侧直腿抬高
70
° ，及双
侧加强试验（
-
）
，双侧屈髋屈膝试验（
-
）
，双侧“
4
”字试验（
-
）
，双侧梨状肌紧张
试验
（
-
）
，
双膝关节疼痛，
膝周外侧压痛明显，
屈伸度10
—
90
°，
双膝浮髌征
（
-
）
，
双膝磨髌试验（
+
）
,
双膝压髌试验（
+
）
，腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力
IV
级，
右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力< br>IV
级。双侧血循、动度未见明显异常。神经
系统检查生理征存在，病理征未引出。
3.
辅助检查
：
腰椎正侧位片示（患者报告单遗失，我科阅片意见）< br>：腰椎生理曲度
尚可；各椎体见骨赘形成，
L2
椎体压缩呈楔形改变。诊断：< br>1.
腰椎退变；
3.L2
椎
体压缩性骨折。

中医鉴 别诊断：
痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状都在肢体、关节。痹证以
筋骨、肌肉、关节的 酸痛、重、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，
但无痿瘫的表现，
而痿证则以肢体 痿弱不用，肌肉瘦削为特点。
痿证肢体关节一般
不痛，痹证则均有疼痛，这是两证鉴别的要点。

西医鉴别诊断：
腰肌劳损：多起病较为缓慢，有腰部疼痛、活动受限症状，局部可< br>有压痛，
局部按摩后症状缓解，
直腿抬高及加强试验多为阴性，
CT
及
X
线可鉴别。

入院诊断
：

中医诊断
：痹症（痛痹）



肝肾亏虚、气滞血瘀






西医诊断：
1
.
腰椎管狭窄症
















2.
双膝骨性关节炎
















3.
类风湿性关节炎
















4.
原发性高血压
3
级（高危组）

诊疗计划
：

1.
按骨科常规护理；Ⅲ级护理；低盐低脂饮食；平卧硬板床；

2.
入院相关检查（血常规、肝肾功、血脂、血糖、尿酸、类风湿因子、二便常规等）

3.
中医方面：静滴丹参酮，活血化瘀；中药塌渍腰部、双膝关节，活血通经；腰椎
间 盘突出推拿、双膝关节推拿，舒筋通络；普通针刺
20
穴位
+
电针
4
穴（双侧大肠
俞、次髎、环跳、委中、犊鼻、血海、梁丘、内膝眼、阿是穴）
，通络止 痛；火罐
（
20
罐）双侧肾俞、肝俞、足三里、三阴交、气海俞、血海、内外膝眼、委 中、
大肠俞，疏经通络、活血止痛。正红花油外用，活血通络。

4.
西医方面：静滴葡萄糖酸钙，改善骨质代谢。




2




























医师签名：朱安桂

2013
年
02
月
28
日



今日查房，患者自诉腰部疼痛，伴活动受限，双下肢麻木不利；无头晕、头痛、
乏力、心慌、胸 闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。专科检查：脊柱无侧
弯，肤色肤温可，
L3-4< br>，
L4-5
，
L5-S1
椎体及椎旁两侧
2cm
广泛 压痛，以右侧较为
明显，腰部活动受限，前屈约
50
°，后伸约
20
°，左右侧屈各约
20
°，左右旋转
未见异常；左侧直腿抬高
75
° ，右侧直腿抬高
70
°，及双侧加强试验（
-
）
，双侧
屈髋 屈膝试验（
-
）
，双侧“
4
”字试验（
-
）
，双侧梨状肌紧张试验（
-
）
，双膝关节疼
痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度
10
—
90
°，双膝浮髌征（
-
）
，双膝磨髌试验 （
+
）
,
双膝压髌试验（
+
）
，腘窝压痛，不能屈 伸，右下肢肌力
IV
级，右踝及趾背伸肌力
减弱，左下肢肌力
IV
级 。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存
在，病理征未引出。患者血常规、肝肾功、血脂 、血糖、尿酸、类风湿因子、二便
常规检查回示：均无异常。余治疗同前，续观。


医师签名：朱安桂

2013
年
03
月
01
日



今日查房，患者自诉腰部疼痛稍缓解，活动仍感受限，双下肢麻木；无心慌、胸
闷、头晕、头痛 、乏力、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。专科检查：脊柱
无侧弯，肤色肤温可，
L3- 4
，
L4-5
，
L5-S1
椎体及椎旁两侧
2cm
压痛稍减轻，右侧
较为疼痛，腰部活动较受限，前屈约
55
°，后伸约
25< br>°，左右侧屈各约
20
°，左
右旋转未见异常；左侧直腿抬高
75°，右侧直腿抬高
70
°，及双侧加强试验（
-
）
，
双 侧屈髋屈膝试验（
-
）
，双侧“
4
”字试验（
-
）
，双侧梨状肌紧张试验（
-
）
，双膝关
节疼痛，膝周外侧压痛，屈伸 度
10
—
90
°，双膝浮髌征（
-
）
，双膝磨髌试 验（
+
）
,
双膝压髌试验（
+
）
，腘窝压痛，不能 屈伸，右下肢肌力
IV
级，右踝及趾背伸肌力
减弱，左下肢肌力
IV
级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存
在，病理征未引出。今日予行腰部鞘内注射（ 强的松龙
125mg+
地塞米松
5mg+
维
生素
B12 0.5mg+
利多卡因
5ml
）
，缓解疼痛。余治疗同前，续观。


医师签名：朱安桂

2013
年
03
月
04
日



今日查房，患者自诉腰部疼痛较前改善，活动稍受限，双下肢较麻木；无头晕、
心慌、胸闷、头 痛、乏力、胸痛、汗出等症，精神纳眠欠佳，二便调。专科检查：
脊柱无侧弯，肤色肤温可，
L 3-4
，
L4-5
，
L5-S1
椎体及椎旁两侧
2cm压痛减轻，右
侧仍较为疼痛，
腰部活动较受限，
前屈约
55
°，
后伸约
25
°，
左右侧屈各约
25
°，
左右旋转未 见异常；
左侧直腿抬高
75
°，
右侧直腿抬高
70
°，及双侧加强试验
（
-
）
，
双侧屈髋屈膝试验（
-
）
，双侧“
4
”字试验（
-
）
，双侧梨状肌紧张试验（< br>-
）
，双膝关
节疼痛，膝周外侧压痛减轻，屈伸度
10
—100
°，双膝浮髌征（
-
）
，双膝磨髌试验

3