女性下生殖道人乳头瘤病毒感染诊治专家共识

2021年1月27日发(作者：沃叔奕)
女性下生殖道人乳头瘤病毒感染诊治专家共识

2015-10-15

刘朝晖

薛凤霞

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2015
年第
10
期
894
页

1

人乳头瘤病毒感染概述

人乳头瘤病毒（
HPV
）感染是常见的女性 下生殖道感染，属于性传播感染。
HPV
病毒是小
DNA
病毒，主要侵犯鳞状 上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化
区的化生细胞，直接的皮肤
-
皮肤接触是最常见的 传播途径。

目前发现，
HPV
病毒有
100
多个型别，其 中
40
个以上的型别与生殖道
感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，
201 2
年国际癌症研究机构
（
InternationalAgency for Research on Cancer
，
IARC
）
将其分为高危型、疑似高危型和低危型。
前两者与宫颈癌及高级别外阴、
阴道、
宫颈鳞状上皮内病< br>变
(squamousintraepithelial lesion, SIL)
相 关，后者与生殖器疣及低级别外
阴、阴道、宫颈
SIL
相关。常见的高危型有：
16
、
18
、
31
、
33
、
35
、
39
、
45
、
51
、
52
、
56
、
58
、
59
共
12
个型别；疑似高危型有：
26
、
53
、
66
、
67
、
68
、
70
、
73
、
82
共
8
个型别 ；低危型有：
6
、
11
、
40
、
42
、< br>43
、
44
、
54
、
61
、
72< br>、
81
、
89
共
11
个型别。

下 生殖道
HPV
感染比较常见，国外报道普通人群感染率约
10%
。中国关于高危型
HPV
的人群感染率及型别分布的报道存在差异，
尚缺乏多中心大样本< br>的研究。

HPV
感染后，机体产生的免疫机制可清除
HPV
，故绝大多数生殖道
HPV
感染是一过性的且无临床症状；约
90%
的
HPV
感染在
2
年内消退，其消退时
间主要由
HPV
型别 决定，
低危型
HPV
需要
5~6
个月，
高危型
HP V
需要
8~24
个月；只有极少数
HPV
感染者发生临床可见的下生 殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内
病变和癌等。

2 HPV
检测方法
< br>目前临床应用广泛的
HPV
检测方法主要为病毒基因组的
DNA
检测，
该类
检测方法很多，主要分为
HPV
分型检测及不分型检测。目前，也有HPV
不分
型基础上的部分分型检测，
主要检测
12
个高危型及
2
个疑似高危型
66
和
68
，
其中
16< br>、
18
型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴
定感染的
HPV
具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用
于判断是否为同 一型别
HPV
的持续感染或再感染。不分型的
HPV
检测可以鉴
定是 否为高危型
HPV
的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈
SIL
及宫颈癌的筛查，不能判断某
HPV
型别的持续感染或再感染。

其他的< br>HPV
检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测
HPV
抗原、
H PV
抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型
HPVmRNA
检测技术尤其是
E6
和
E7mRNA
的检测以及
HPVDNA的定量
检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。

3 HPV
检测的临床应用

3.1
高危型

HPV
检测用于宫颈癌筛查

目前高危型
HPV
检测已成为 宫颈癌筛
查的主要方法之一，
常用的
3
种方法即细胞学与
HPV的联合筛查，
细胞学筛查
以及
HPV
单独筛查。

3.1.1 HPV
及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查

联合筛查的起始年龄 为
30
岁，
终止年龄为
65
岁。
对于
65
岁及以上女性，
如过去
20
年没有
宫颈上皮内瘤变
（
CIN
）
2
及以上病史，
同时已充分接受筛查且结果阴性，
则停止筛查。< br>联合筛查可使用
分型及不分型的
HPV
检测方法。
（
1
）联合筛查结果均阴性：则每
5
年联合筛
查
1
次。（
1< br>）
HPV
阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（
ASC-US
）：直接行阴
道镜检查。（
3
）
HPV
阳性且细胞学阴性：则
12
个月时重新联合筛查，或者
进行
HPV16
和
18
的分型检测，若
HPV16
或
18
阳性，应行阴道镜检查，
若
HPV16< br>和
18
阴性，则
12
个月时联合筛查。（
3
）
HPV
阴性、细胞学检
查为
ASC-US
：
每
3
年进行
1
次联合筛查。
另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内
病变（
LS IL
）、宫颈高度鳞状上皮内病变（
HSIL
）以及鳞状上皮细胞癌女性，
无 论
HPV
结果如何，均直接行阴道镜检查。

3.1.2 HPV
检测在细胞学结果为未明确诊断意义的
ASC-US
分流中的作用
< br>目
前，
国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，
细胞学筛查的起始 年
龄为
21
岁，终止年龄为
65
岁。对于细胞学为
LSIL
及
HSIL
的女性建议直接
阴道镜检查；对于
25
岁及以上 女性的
ASC-US
可采用
HPV
检测进行分流或
者重复细胞学检测 。
由于细胞学的敏感性较差，
可能存在宫颈管或转化区细胞取
材不足，也影响细胞学的 敏感性。因此，首选
HPV
分流，可使用分型及不分型
的
HPV
检测 方法。若高危型
HPV
检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型
HPV
检测阴 性，
3
年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若
1
年时重复细 胞学检查结果为阴性，
则回归常规筛查；
若结果为
ASC-US
及以上，则建议阴道镜检查。
21
～
24
岁女性
ASC-US
的 处理有所不同，
因该年龄段女
性
HPV
感染多为一过性感染，所以首选在12
个月时重复细胞学检查。

3.1.3
高危型
HPV
检测在宫颈癌初筛中的应用

随着大量临床试验数据的 公
布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。
2008
年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（
EuropeanResearch Organization on Genital Infection and
Neoplasia
，
EUROGIN
）推荐将高危型
HPV
检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。
2015
年来自美 国妇科肿瘤协会（
Societyof Gynecologic Oncology
，
SGO
）
以及美国阴道镜及宫颈病理协会（
AmericanSociety of Colposcopy and
Cervical Pathology
，
ASCC P
）等多个协会的
13
位专家提出了宫颈癌筛查的
过渡期指南，在这个指南中 将高危型
HPV
初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。

高危型
HPV< br>用于宫颈癌初筛的起始年龄为
25
岁，
终止年龄为
65
岁。< br>高
危型
HPV
检测结果阳性人群的分流管理如下：（
1
）行< br>HPV16
、
18
分型检
测，若
HPV16
或
18
阳性，直接推荐阴道镜检查。
（
2
）如果其他高危型别检
查阳 性，则应用细胞学进行分流，检测结果为
ASC-US
及其以上，直接行阴道
镜检查； 如果细胞学检测结果正常则在
12
个月时随访。高危型
HPV
检测结果
为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。

将
HPV
检测作为 宫颈癌初筛方案的主要优点：（
1
）与细胞学初筛相比，
HPV
检测初筛具有 更高的敏感性，对
CIN2
及其以上病变的诊断有很高的敏感
性和较高的特异性。（< br>2
）
HPV
检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的
筛查间隔，降 低筛查成本。当然将
HPV
检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其
不足，主要是
HPV
检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心
理压力增加、甚至创伤，阴 道镜检查率过高、甚至过度治疗。

3.2
评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访

宫颈
SIL
经合理规 范的治
疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用
HPV DNA
检
测可以协助判断病灶是否切除干净，
预测病变进展或术后复发风险，
有效指导患者的术后追踪。
HPV
持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、
及 早干预；而
HPV
阴性者可适当延长随访间隔。建议应用
HPV
分型检测判断
HPV
阳性是持续感染还是再次感染。

3.3
评估
HPV
疫苗的应用效果

目前，临床应用的
HPV疫苗主要为预防性疫
苗，
治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。
预防性疫苗包括四价 疫苗
（覆盖的型别
为
HPV16
、
18
、
6
、
11
）和二价疫苗（覆盖的型别为
HPV16
、
18
） ，两者