视力改善登记表

2021年1月27日发(作者：陶春)
视力改善登记表

客户档案：






















































填表日期：





年



月




日

姓名

家长电话

班级

是□




否□




佩戴眼镜

父母是否近视

历史眼疾

父亲

□





戴镜度数

左眼








度

约







度

右眼








度

性别


年龄

学校

家庭住址




散光度数

左眼








度

右眼








度

母亲

□

身体健康状况

约







度


是□



否□



遗传

平时

是□



否□


做眼保健操

超过
800
度的高度近视、
眼部做过手术、
心脏病、
人工心 脏起搏仪、
心脏搭桥、
孕妇、
眼底出血、
高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑 炎、结膜炎、角膜炎等）
、皮肤过敏者、生理期、感冒期、
体质无法接受磁疗（手术后体内植入 钢板者）
、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤患者、长
不适应做

改善的症状

期服用激素类药物。


如有下列情况请提前 告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）
、眼部周围
受过外伤、玻璃体混 浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。

（轻视力改善达到国标后，如出现以上症状，容易影响视力效果）
。

一、视力改善后效果：

5
—
12
岁弱视儿童；裸眼视力< br>0.3
以上，快至
3-7
次可改善至国标视力

18
岁以下近视青少年；

轻度近视裸眼视力
0.5
以上， 快至
3-9
次可改善至国标视力

中度近视裸眼视力
0.25-0. 4
，快至
9-15
次可改善至国标视力

高度近视裸眼视力
0.1-0.2
，快至
20-25
次可摘掉眼镜，可改善到裸眼视力
0.6- 0.8
成年人视疲劳缓解：
1
次改善，立刻舒缓

60
岁以下花眼：快至
3-7
次可改善

改善好后，为巩固改善效果，建议做
3
个月到店巩固保养

如果改善者超出视力改善人群范围，会影响视力改善效果。

二、重点事项须知：

长期佩戴眼镜及度数加深会导致眼轴变形（屈光度增加）
，眼镜会有凹凸镜现象，睛明亮视力管家通过纯物理疗法，
让萎缩或病变的视觉神经得到全面营养，从 而恢复传导与成像功能。因眼轴变形，屈光度尚未改变，需
6
个月以上
才能恢复屈光度 数。

三、本人（监护人）承诺

本人（监护人）已认真阅读不适宜做眼部改 善的症状，如因隐瞒上述症状造成的所有问题，本人（监护人）愿意承
担全部责任，并承诺在改善期间会 做到以下几点：

1
、平时少看少玩电子类产品，尽量避免强光刺激，远离光污染；

2
、饮食上多吃对眼睛有益的食物，少食甜、辛辣食物，避免暴饮暴食；

3
、坚持锻炼，增加户外活动，早中晚做“视力养护操”
；

4
、纠正姿势，挺胸抬头坐端，保持足够的读写距离；

5
、每用眼
20-30
分钟后，往远处调节
5
秒钟，用眼
1
小时后，闭 目
5
分钟。

6
、定期检测，发现视力问题及早干预。


本人签字：



























监护人签字：