张佳莹-
第一篇
呼吸系统
④阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化
检测指标
阻塞性
限制性
减低
减低
减低
正常或略增加
正常或减低
VC
(肺活量)
减
低或正常
RV
(残气量)
TLC
(肺总量)
RV/TLC
FEV
1
(第一秒用力呼气容
积)
FEV
1
/FVC
(肺活量)
MMFR
(最大呼吸中期流速)
增加
正常或增加
明显增加
减低
减低
减低
正常或减低
正常或减低
【诊断与稳定期病情严重程度评估】
1.
症状评估:
mMRC
问卷
mMRV
分级
呼吸困难症状
0
级
1
2
3
4
2.
肺功能评估:
GOLD
分级(慢阻肺 吸入支气管扩张剂后
FEV
1
/FVC
<
0.7
,再依据< br>FEV
1
下降程度进行气流受限
严重程度分级)
肺功能分级
肺功能
FEV
1
占预计值的百分比(
FEV
1
%pred
)
GOLD 1
级:轻度
GOLD 2
级:中度
GOLD 3
级:重度
GOLD 4
级:极重度
稳定期慢阻肺病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物
患者综合评
估分组
A
组
特征
肺功能分级
上一年急性
加重次数
≤
1
次
mMRC
分级
首选治疗药物
≥
80%
50%
≤
FEV
1
%pred
<
80%
30%
≤
FEV
1
%pred
<
50%
FEV
1
%pred
<
30%
剧烈活动出现气促
平地快步走或爬缓坡
因气促,平地走比同龄人慢或需停下休息
平地行走
100m
左右或数分钟后需停下喘气
因严重呼吸困难不能离开家或在家穿脱衣出现气促
低风险,症状少
GOLD 1~2
级
0~1
级
SAMA
或
SABA
,必要时
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word
B
C
D
低风险,症状多
高风险,症状少
高风险,症状多
GOLD 1~2
级
GOLD 3~4
级
GOLD 3~4
级
≤
1
次
≥
2
次
≥
2
次
≥
2
级
0~1
级
≥
2
级
LAMA
或
LABA
ICS
加
LABA
,或
LAMA
ICS
加
LABA
,或
LAMA
注:①
SAB A
(短效β
2
肾上腺素受体激动剂):沙丁胺醇气雾剂,每次
100~200
μ
g
(
1~2
喷),疗效持续
4~5h
,每天不超 过
8~12
喷。另有特布他林气雾剂。
②
LABA
(长 效β
2
受体激动剂):沙美特罗、福莫特罗,每日吸入
2
次。
③
SAMA
(短效抗胆碱能药物):异丙托溴铵气雾剂,起效较沙丁胺醇慢,持续< br>6~8h
,每次
40~80
μ
g
,每
天
3~ 4
次。
④
LAMA
(长效抗胆碱能药物):噻托溴铵,选择性作 用于
M
1
、
M
3
受体,每次吸入
18
μ< br>g
,每天一次。
⑤
ICS
:吸入糖皮质激素。
1.
长期家庭氧疗(
LTOT
),氧流量为
1~2L/m in
,吸氧时间
10~15h/d
,目的为静息状态下
PaO
2≥
60mmHg.
指征为:①
PaO
2
≤
55mmH g
,或
SaO
2
≤
88%
,无论有无高碳酸血症;
②
PaO
2
55~60mmHg
,或
SaO
2
<
89%
,并有肺动脉高压、心衰所致肺水肿或红细胞增多症
(血细胞比容>
0.55
)
【诊断标准】
①
反复发 作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学系刺激、病毒性上呼吸道感染、运
动 等有关;
②
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;
③
上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解;
④
除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
⑤
临床表现不 典型这(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:
1
、支气管激发试验或运动试验 阳
性;
2
、支气管舒张试验阳性;
3
、昼夜
PEF
变异率≥
20%
。
符合
1~4
条或
4
、
5
条者可诊断为哮喘。
【哮喘的分期及控制水平分级】
1.
急性发作期:喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重,伴呼气流量降低 。分
4
级:
①
轻度:步行或上楼时气短,可有焦虑、呼 吸频率轻度增加,闻及散在哮鸣音,肺通气功能和血气检查正
常;
②
中度:稍事活动气促,讲话常有中断,时有焦虑,呼吸频率增加,可有三凹征,闻及响亮、弥漫哮鸣音,心率增快,可有奇脉,使用支气管舒张剂后
PEF
占预计值
60~80%
,
SaO
2
91~95%
;
③
重度: 休息时感气促,端坐呼吸,只可发单音字,常有焦虑、烦躁,大汗淋漓,呼吸频率>
30
次/
分,常
有三凹征,闻及响亮、弥漫的哮鸣音,心率>
120
次
/
分,奇脉,使用支气管舒张剂后
PEF
占预计值<
60%
或绝对值 <
100L/min
,或作用时间<
2h
,
PaO2
<60mmHg
,
PaCO2
>
45mmHg
,
SaO< br>2
≤
90%
,
pH
可降低。
④
危重:患者不能讲话,嗜睡或意识模糊,胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱或消失,脉率变慢或不规则,严重低
氧血症和高二氧化碳血症,
pH
降低。
2.
非急性发作期
第六章
肺部感染
1.
社区获得性肺炎:
①
新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;
②
发热;
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③
肺实变体征或闻及湿罗音;
④
WBC
>
10* 10
9
/L
或<
4*10
9
/L
,伴或不伴中性粒 细胞核左移;
⑤
胸部
X
检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上
1-4
项中任
1
项加第
5
项,除外非感染性疾 病可诊断。
2.
医院获得性肺炎:
X
线检查出现新的或 进展的肺部浸润影加上以下
3
项中的任两项可诊断:①发热>
38
℃;②血白 细胞增多或减少;③脓性气道分泌物。
【重症肺炎诊断标准】
主要标准:
①
需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准:
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
呼吸频率≥
30
次
/
分;
体温<
36
℃;
低血压,需要强力的液体复苏;
血小板<
10*10
9
/L
;
氮质血症(
BUN
≥
7mmol/L
);
氧合指数≤
250
;
多肺叶进入;
意识障碍
/
定向障碍;
WBC
<
4*10
9
/L
。
符合
1
项主要标准,或者
3
项次要标准。
【肺炎停用抗生素标准】
①体温≤
37.8
℃;②心率≤
100
次
/
分;③呼吸频率≤
34
次
/
分;④收缩 压≥
90mmHg
;⑤呼吸室内空气
SaO2
≥
90%
或< br>PaO2
≥
60mmHg
;⑥能口服进食;⑦精神状态正常。
【抗生素使用
72h
无改善原因】
①
药物未能 覆盖病菌,或细菌耐药;②特殊病原体感染;③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑
制); ④非感染性疾病误诊为肺炎;⑤药物热。
第四节
肺脓肿
【手术治疗指征】
①
病程超过
3
个月,经内科 治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(
5cm
以上)估计不易闭合者;
②
大咯血经内科治疗无效或危及生命;
③
伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;
④
支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。
【结核病分类和诊断要点】
1.
原发型肺结核
2.
血行播散型肺结核:含急性、亚急性及慢性,大小、密度、分布。
3.
继发型肺结核
①
浸润性肺结核:肺尖
②
空洞性肺结核
③
结核球
④
干酪性肺炎
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张佳莹-
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