肾病综合征时如何利尿

2021年1月27日发(作者：毕耀)

肾病综合征时如何利尿？


这是一个老生常谈的话题，但院子里 不时会有人提出一些疑惑，
比如：
浮肿一定是容量超负荷吗？如果容量不足，
该如何扩 容？利尿
困难时是否要输白蛋白？是否要输血浆？输白蛋白或血浆有哪些负
面效应？利尿剂如何 用才能达到最佳效果？


上个月正好有幸在安贞医院习班上听谌贻璞教授讲过相关问 题，
谌教
授不仅讲了很多临床实用的方法，
而且提出了一些个人认为很重要并
且容易被大家忽略的问题，故整理出来与诸位分享，不喜轻喷。


一、判断容量

这个首先要弄清，
同样是肾综，
同样是高度浮肿，< br>但可能是容量超负
荷，也可能是容量不足
，原因这里就不细说了。

如 何判断容量？谌教授简单说了一下，
我也没记全，
这里结合个人的
理解来谈谈。能监测
CVP
等客观、直接的指标当然很好，但很多时
候难以实现，比较简单粗略的方法有： 观察皮肤黏膜色泽、温度，心
率、血压情况，颈静脉充盈情况，血
HB
、
HC T
，心胸比等等。还有
一个具有肾科特色的方法，
就是
BUN
与Scr
之比，
比值达到
1
：
15~20
以上提示可能存 在容量不足（近端小管可重吸收
UN
，不重吸收
Cr
，
容量不足时肾 皮质血流缓慢，
UN
重吸收增加）
。如果存在高容量状
态，
那就不适 合扩容了，
重点是调整利尿剂的用法及用量
（见下文）
，
无效时可以考虑单超 脱水。
如果考虑容量不足，
则适合扩容基础上利

尿。


二、关于扩容

临床常用扩容方法有低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、白蛋白及血浆。
如何选择呢？
< br>低分子右旋糖酐首选，因其不仅可以扩容，而且可以经肾滤过（分子
量
4000
？）
，扩容同时发挥渗透性利尿作用，
250~500ml
，每周
2~3次。只有当少尿（小于
400ml/d
）时不用，因少尿时低分子右旋糖酐
可能会 导致小管间质损害。而羟乙基淀粉由于分子量大（大于
4
万，
不能经肾脏滤过）
，只能扩容，不能利尿，所以不适合用于肾科。

血浆？白蛋白？坚决反对！
先说血浆，不仅过敏与传染病的风险，而且资源紧缺、宝贵，你拿如
此紧缺、宝贵的血浆来利尿，让 献血者情何以堪（谌教授语）？不仅
如此，
谌教授还讲了一个更重要的问题，就是临床发现，< br>不少输过血
浆的
MCD
患者，
对激素的敏感性降低
（原因不明 ）
！
这不坑爹吗？！
还可能引起利尿剂效果更差
（原因不明）
。看到这里，
你还输血浆吗？
——
还输！还有很多人在输，包括我们，唉！

再说白蛋白，同样是资源紧缺，而且价格昂贵（有时还有假货呢）
。
更要命的是，输白 蛋白后尿蛋白
?
出更多（
48h
全部尿出）
，对小管间
质损 害更大，
这里有一个专业的名词叫
蛋白超负荷肾病
——
又是一个
坑爹 的问题，
大家还轻易输白蛋白吗？那么，
白蛋白就不能输了么？
也不是，如果存在少尿 ，低分子右旋糖酐不适合用，可以考虑短期、