心电图教案

2021年1月27日发(作者：戚继光)


西藏民族大学医学院

教




案






2015


-2016


年

第

1
学期




所在单位




西藏民族大学附属医院


教

研

室

























课程名称






诊断学













授课对象






2013
临本
1
、
4
班




授课教师




杨伟

















职




称




副主任医师











教材名称





诊断学
















201 5
年

9
月

8
日


西藏民族大学医学院教案首页

编
号
：









课
程
名
称

主
讲
教
师

专
业
技
术
职
称

章
节
名
称

诊
断
学

杨
伟

专
业

计
划
时
数

副
主
任
医
师

心
电
图

临
床

12
班
级

专
业
层
次

编
写
时
间

使
用
时
间

2013-1
、
4
班

本
科

2015.9

教
学
目
的
与
要
求

1.
掌握正常心电图的测量、正常值和图形。

2.
熟悉房室肥大、心肌缺血、心肌梗死和常见心律失常的心电图表现。

3.
了解心电产生的原理、心电轴和导联系统。

1.
重点

(1)
心电图各波段的组成和命名
:
P
波
:
最早 出现的幅度较小的波
,
反映心房的除极过程
;
P-R
段
:
反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动
.
P-R
间期
:P
波与
P-R
段合计为
P-R
间期
;
QRS
波群
:
为幅度最大的波
,
反映心 室除极的全过程
;
ST
段和
T
波
:
除极完毕后< br>,
心室的缓慢和快速复极过程分别形成了
ST
段和
T
波
;
QT
间期
:
心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间
.
(2)
心电图的导联体系的命名
:
常规
12
导联体系
:
肢体导联
:
包括标准导联Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联
AVR
、
AVL
、
AVF.
胸导联
:
属于单极导联包括
V1-V6
导联
.
临 床上还时常使用的导联包括
V7-V9
导联和
V3R-V6R
导联
.
(3)
正常心电图的波形特点和正常值
:
P
波
:
代表心房除极的电位变化
,
在Ⅰ、Ⅱ、
AVF
和
V4-V6
导联中均向上
,AVR
导联
向下
,
其余导联呈双向、
倒置或 低平均可
.
时间小于
0.12
秒
,
在肢体导联振幅小
于
0.25mV,
胸导联小于
0.2mV.
P-R
间期
:
从
P
波的起点至
QRS
波群的起点
,
代表心房开 始除极至心室开始除极
的时间
.P-R
间期正常值为
0.12-0.20s.
QRS
波群
:
代表心室肌除极的电位变化
.
时程多为
0.06-0.10s,
最多不超过
0.11s.V1-V2
导联多呈
rS ,V5-V6
呈
qR,Rs
或
R
型
,
胸导联
R
波自
V1-V6
逐渐增
高
,S
波逐渐变小
,R
波逐渐升高
.
Q
波
:
除
AVR
导联外< br>,
正常的
Q
波振幅应小于同导联中
R
波的
1/4,< br>时间应小于
重
点

与
难
点


0.04s.
ST
段
:
自
QRS
波群的终点至< br>T
波起点间的线段
,
代表心室缓慢复极过程
.
在任一
导联
,ST
段下移一般不超过

段上抬在
V1-V2
导联不超 过
0.3mv,V3
不超过
0.5mv,V4-V6
导联与肢体导联不超过< br>0.1mv.
T
波
:
代表心室快速复极时的电位变化
.在正常情况下
,T
波的方向大多与
QRS
主
波方向一致
,
振幅一般不低于同导联
R
波的
1/10,T
波在胸导联有时可高达
1.2-1.5mv
尚属正常
.
Q-T
间期
:
从
QRS
波群的起点至
T
波终点
,
代表心室肌除极和复极全过 程所需的
时间
.
心率在
60-100
次
/
分时,Q-T
间期正常范围应为
0.32-0.44s.
2.
难点

(1)
心房心室肥大的常见心电图表现
:
右房肥大
:P
波 尖而高耸
,
振幅≥
0.25Mv,
以Ⅱ、Ⅲ、
AVF
导联表 现最为突出
;V1
导
联
P
波直立时
,
振幅≥
0.15mV,
如
P
波呈双向时
,
其振幅的算术和≥
0. 20mV.
左房肥大
:
Ⅰ、Ⅱ、
AVR
、
AVL
导联中
P
波增宽≥
0.12s,
常呈双峰型
,
两峰间距≥
0.04s,
以Ⅰ、Ⅱ和
AVL
导联明显
;V1
导联上< br>P
波常呈先正而后出现深宽的负向
波
.
双房肥大
:P
波增宽≥
0.12s,
其振幅≥
0.25mV;V1
导联
P
波高大双相
,
上下振幅超
过正常范围
.
左室肥大
:胸导联
V5
或
V6
导联的
R
波＞
2.5mV,
或
V5
的
R
波
+V1
的
S
波＞< br>4.0Mv(
男性
)
或＞
3.5mV(
女性
);肢体导联中Ⅰ导联的
R
波＞
1.5mV,AVL
导联的
R
波＞
1.2mV,AVF
导联的
R
波＞
2.0Mv,
或Ⅰ 导联的
R
波
+
Ⅲ的
S
波＞
2.5Mv;
电 轴左
偏
;QRS
波群时间延长到
0.10-0.11s,
但一般＜< br>0.12s;
在
R
波为主的导联中可出
现
ST
段下移 和
T
波的低平倒置
,
在
S
波为主的导联中反可见直立的T
波
.
右室肥大
:V1
导联
R/S
≥
1,V5
导联
R/S
≤
1
或
S
波比正常加深;V1
导联的
R
波
+V5
导联的
S
波＞
1.05Mv,AVR
导联的
R/q
或
R/S
≥
1,R< br>波＞
0.5Mv;
电轴右偏
;
继发性
ST-T
改变< br>.
(2)
常见心律失常的心电图表现

窦性心动过速
:正常成年人窦性心律的频率＞
100
次
/
分
,
称为窦性 心动过速
.
室性期前收缩
:
期前出现的
QRS-T
波前无
P
波或无相关的
P
波
;
期前出现的
QRS
形态宽大畸形
,
时限大于
0.12s,T
波方向与
QRS
主 波方向相反
;
往往为完全性代
偿间歇
.
房性期前收缩
:< br>期前出现的异位
P
’波形态与窦性
P
波有所不同
;
P
’
-R
波间期通
常＞
0.12s;
大多数为不完全性代偿 间歇
.

室性心动过速
:
频率多在
140-200
次
/
分
,
节律可稍有不齐
;QRS
波群宽大畸形
,
时限通常＞
0.12s;
如能发现
P
波
,
并且P
波频率慢于
QRS
频率
,P-R
无固定关系
(
房室分离
);
可出现室性融合波
.
心房颤动
:
正常P
波消失
,
代以大小不等
,
形态各异的颤动波
(f波
),
通常以
V1
导联最明显
;f
波的频率为
350-600
次
/
分
;
心室律绝对不规则
,QRS
波群一般不

增宽
;
可以存在室内差异性传导
.
三度房 室传导阻滞
:P
波与
QRS
波毫无关系
(P-R
间期不固定
),
心房率快于心室
率
.
(3)
心肌梗塞的定位诊断
:
前间壁梗塞
,V1-V3
导联出现异常

QS
波或
Q
波
;
下壁梗塞
,
在Ⅱ、Ⅱ、
AVF
导联
出现异常
Q
波
;
侧壁梗塞时在Ⅰ、
AVL
、
V5< br>、
V6
导联出现异常
Q
波
;
前壁梗塞时在
V 3
和
V4
导联出现异常
Q
波
;
后壁梗塞时
V7
、
V8
和
V9
导联有异常
Q
波
;如果大
部分胸导联或所有胸导联
(V1-V6)
都出现异常
Q
波 或
QS
波
,
则称为广泛前壁心
肌梗塞
.

教
学
内
容
更
新
情
况

以
典
型
的
心
电
图
分
析
来
引
导
学
生
掌
握
相
关
内
容

教学方法：
采用启发式教学。采用板书，结合
PPT
课件，对重点、难点进行
讲解，名词术语用英文。

组
织
安
排
：

一
)

心电学的基本知识
(100min)
1

了解心电图产生原理
:
心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周
期所 产生电活动变化的曲线图形
.
2

掌握各波段的组成和命名
:心电图常见的各波段包括
P
波、
P-R
段、
QRS
波群 、
ST
段和
T
波、

Q-T
间期
.
3

了解导联系统
:
包括肢体导联系统和胸导联系统
.肢体导联系统有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、
AVR
、
AVF
、
AVL,
胸导联系统包括
V1-V6
导联
.
二
)
心电图的测量和正常数据
(50min)
教
学
方
法

与

组
织
安
排

1

学会心电图的测量
:
包括心率的测量、各波段振幅的测量、各波段时间的测
量和平均心电轴的测量
.
2

熟悉正常心电图波形特点和正常值

3

阅读小儿心电图的特点
:
三
)

心房、心室肥大
(100min)
掌握心房和心室肥大的心电图表现

四
)

心肌缺血和
ST-T
改变
(50min)
1

图形
:
缺血型心电图改变
:
若心内膜下心肌 缺血
,
表现为
T
波向量增加
,
表现为缺血相
关导联 高大的
T
波
;
如心外膜下心肌缺血
,
表现为缺血相关导联倒 置的
T
波
.
损伤型心电图改变
:
心内膜下心肌损伤表现为 损伤相关导联
ST
段压低
;
心外膜
下心肌损伤
,
表 现为相关导联
ST
段抬高
.
2

临床意义
: < br>心肌缺血的心电图可仅仅表现为
ST
段改变或者
T
波改变
,< br>也可同时出现
ST-T
改变
.

典型心绞痛发作时
,
缺血部位的导联常显示缺血型
ST
段压低和
/
或
T
波倒置
.
持
续和较恒定的缺血型
ST
改变和
/
或
T
波低平、负正双向和倒置
,
多见于慢性冠
状动脉供血不足
;
心电图上出现倒置深尖、双肢对称的
T
波
,
反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血
,
也可见于心内膜下心肌梗塞和透壁性心肌梗塞
.
变异
性心绞痛多引起
ST
段抬高并高耸
T
波和对应导联的
ST
段下移
.
3

鉴别诊断
:
除冠心病外,
心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现
ST-T
改变
.
电解质
紊乱及自主神经调节障碍也可引起非特异性
ST-T
改变
.
心 室肥大、
束支传导阻
滞可引起继发性
ST-T
改变
.
五
)

心肌梗塞
(100min)
1

基本图形
:
“缺血型”改变、
“损伤型”改变和

“坏死型”改变

2

心肌梗塞的图形及其演变：

早期
(
超急性期
):
心电图上产生高大的
T
波
,
以后迅速出现
ST
段斜型抬高
,
与高
耸直立
T波相连
,
也可出现
QRS
振幅增高并轻度增宽
,
但未有 异常
Q
波
;
急性期
:
在高耸
T
波开始降 低后即可出现异常
Q
波
(
包括
QS
波
);ST段呈弓背向
上抬高
,
抬高显著者可形成单向曲线
,
继而逐渐下降
;
直立的
T
波开始倒置
,
并逐
渐加深
.< br>坏死型的
Q
波
,
损伤型的
S-T
段抬高和缺血型的< br>T
波倒置在此期间可同
时并存
.
近期
(
亚急性期< br>)
抬高的
S-T
段基本恢复至基线
,
坏死型
Q
波持续存在
,
缺血型
T
波由倒置较深逐渐变浅
.
陈旧期
(
愈合期
)S-T
段和
T
波恢复正常或
T
波持续倒置
,
低平
,
趋于恒定不变
,
留
下坏死的< br>Q
波
.
3

心肌梗塞的定位诊断

4

不典型图形和鉴别诊断

六
)

心律失常
(150min)
1

概述

2

窦性心律及窦性心律失常
:
窦性心律的心电图特点是
P
波规律出现
,
且
P
波形态表明激动来自窦房结
(P
波
在Ⅰ、Ⅱ、
AVF
、
V4-V6
直立
,
在AVR
倒置
),
频率一般为
60-100
次
/
分
.
3

期前收缩：房性、结性、室性

4

异位性心动过速：

阵发性心动过速发作有突发突止的特点
,
频率一 般在
160-250
次
/
分
,
节律快而
规则
,QRS
形态一般正常
(
伴有束支阻滞或室内差异传导时可呈宽
QRS波
)
5

扑动与颤动
:
心房扑动
:
正常
P
波消失
,
代之以连续的大锯齿状扑动波
(F
波),F
波多数在Ⅱ、
Ⅲ、
AVF
导联清晰可见
;F
波间 无等电位线
,
波幅大小一致
,
间隔规则
,
频率多为
250-350
次
/
分
,
大多不能全部下传
,
以固 定房室比例
(2:1
或
4:1)
下传
,
故心室率规
则
.