肺心病病历

2021年1月27日发(作者：梁树权)








主诉：

现病史：
既往史：
个人史：
月经史
婚育史
家族史：
阆中市
鹤峰
卫生院住院病历


姓名

雷明银

住址

鹤峰
8--
性别

男性

工作单位

8--
年龄

72
岁

联系人

蹇菊芳

婚姻

已婚

入院日期

2014
年
2
月
6
日

民族

维族

记录日期

2014
年
2
月
6
日

籍贯

四川

供史者

患者本人

职业

农民

过敏史

无

阵发性咳嗽，气短
4
年，尿少，浮肿
2
年，加重
4
天

患者自述于4
年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，
气短症状，
痰呈白色粘痰，量 少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，
每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗 炎，平喘治疗病情好转
出院，具体药名不详，近
2
年以来患者上述症状加重时，伴出现 呼吸困难，
活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，
以肺心病， 心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充
蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近
4
天来患者尿少，浮肿症状明显加重，
走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以 肺心病，慢性肾
功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便
减少。

既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血
压、冠心病 、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。

出生于新疆策勒，未到过疫区，生活 起居条件可，性格平和，饮食平淡，
无烟酒等不良嗜好。

无

于
20
岁结婚，育有
4
子女，均体健，爱人体健。

父母已故，死亡原因不详，兄妹
3
人，均体健，否认家族遗传病。







阆中市
鹤峰
卫生院住院病历




体

格

检

查

一般情况：< br>皮肤粘膜：
浅表淋结
头部及其器
官
颈部
胸部
肺脏心脏
腹部
外生殖器
体温

36
℃

脉搏

92
次
/
分
意识

清楚

体位

被动体位

体重

卧床

kg

检查合作

合作

色泽

苍白发紫

水中

无

无肿大

外形

无奇形
,
口唇及舌头明显发紫

结膜

无苍白或充血

巩膜

无黄染

鼻通气

良好

副鼻窦压痛

口腔粘膜

完整

软硬度

软
,
无压痛

气管位置

颈静脉

怒张

外形

桶状胸

肋间隙

呼吸运动

稍减弱

罗音

双肺可闻及湿性罗音

心率

92
次
/
分


心律

杂音

无

外形

平软

蠕动波

压痛

无

反跳痛

肝脏

大
,
肋下
3
指宽

肾区叩痛

无

肠鸣音

正常

未查

呼吸

180/9
23
次
/
分

血压

6
mmhg
病容

慢性缺氧病容

身高

卧床

cm
其他

未见异常

皮疹

无

出血

无

听力粗测

正常

瞳孔

双侧等大正圆
,
光反射好
无

乳突压痛

无

扁桃体

不大

居中

甲状腺

不大

增宽

乳房

无

叩诊音

过清音

呼吸音

粗

齐

心音

稍低顿

周围血管征

无

无

腹壁紧张度

正常

无

胆囊区

无压痛

脾脏

未触及

移动性浊音

阴性



直肠肛门

未查