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杨宝峰-药理学第七版-药理之案例分析

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-27 01:34

怎么样提高精子质量-胎儿nt

2021年1月27日发(作者:顾乾麟)
药理之案例分析


案例
1

某男,
24
岁。患者因
20 min
前口服
DDV15 m l
而入院治疗。体检:嗜睡状,大汗淋漓,
呕吐数次。全身皮肤湿冷,无肌肉震颤。双侧瞳孔直 径
2~3 mm
,对光反射存在。体温、脉
搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。 化验:
WBC14.2
×
109/L
,中性
93%
。余未见 异
常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后,用
2%
碳酸氢钠水洗胃,静脉注射阿托品
10 mg/
次,共
3
次。另静注山莨菪碱
l0 mg
,碘解磷定
1 g
,并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后,
瞳孔直径为
5~6 mm
,心率< br>72

/min
,律齐,皮肤干燥,颜面微红。不久痊愈出院。


讨论:




1
)如何正确使用阿托品
?

2
)为什么在使 用
M
受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗
?
参考答案:



1
)阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时,用药剂量根据病情确定,不受极量限制,
原则上应尽早、足量、反复用药,达到“阿托品化”后再减量维持。阿托品化的指标是瞳孔
散大 、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。如出
现阿托品过量中毒 症状,如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。
(参考
教材
P32< br>、
33

36




2
)阿托品是
M
受体阻断药,可以有效解除有机磷农药中毒病人的
M
样症状,如 呕吐、
流涎、大小便失禁、呼吸困难等。但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差;对
N
样症状(如肌肉震颤)无效;也不能使失活的
AChE
恢复活性。碘解磷定为
AChE
复活药,
可使被有机磷农药抑制的
AChE
恢复活性,
促使 体内的有机磷由肾排出,
并可迅速对抗肌肉
震颤。
故对中、
重度有机磷农药中 毒的病人,
必须采用阿托品与
AChE
复活药合并应用的措
施。
(参 考教材
P32

33



案例
2


有一流脑病人,严重高热并烦躁不安,医生在抗感染治疗的同时,开出以下医嘱, 请分析
是否合理,为什么?


处方:盐酸哌替啶注射液

100 mg







盐酸氯丙嗪注射液

50 mg

×
1







盐酸异丙嗪注射液

50 mg







5%
葡萄糖注射液

250ml

用法:静脉滴注



参考答案:


此 医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至
35
℃或更低,机体处于保护性
抑制状态,
这时呼吸与脉搏减慢;
代谢率及耗氧量降低,
对缺氧的耐受性提高,小动脉扩张,
微循环改善,
使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下,
得以渡过危险期,
为危
重病症的抢救争得时间,以便采取其他救治措施。
(参考教材< br>P73





案例
3
某女,
45
岁。患者上腹绞痛,间歇发作已数年。入院前
40
天,患者绞 痛发作后有持续
性钝痛,疼痛剧烈时放射到右肩及腹部,并有恶心、呕吐、腹泻等症状,经某医院诊断为 :
胆石症,慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡,用药后呕吐更加剧烈,疼痛不止,
呼 吸变慢,
腹泻却得到控制。
患者来本院后,
用抗生素控制症状,
并肌内注射度 冷丁
50 mg

阿托品
0.5 mg


3~4
小时一次,
并行手术治疗。
术后患者伤口疼痛,
仍继续用度冷丁
50 mg

阿托品
0.5
mg

10
天后痊愈出院。 出院后仍感伤口疼痛,继续注射度冷丁。病人思想上很
想用此药,如果一天不注射,则四肢怕冷、情绪不 安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发
脾气、不听劝说,一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁4
次,每天
300~400
mg
,晚上
还需加服巴比妥类方能安静入睡。








讨论:



1
)入院前用吗啡,入院后用度冷丁,根据何在
?
如此应用是否合适
?

2
)患者出院后为什么要继续用度冷丁?



3
)为什么用吗啡后呕吐更剧烈,呼吸变慢,疼痛不止而腹泻却得到控制?



4
)为什么在用度冷丁时伍用阿托品
?


(参考教材
P79

80

81

36< br>)




案例
4



患者,女,
22
岁,因发烧,伴周身疼痛及食欲不振,两膝、踝关节红肿,行走困难, 收
入院。查体:体温
39
℃,脉搏
l01
次/
min
,呼吸
23
次/
min
,血压正常。头部无异常。心
肺、腹部未见 异常。两踝关节红肿、运动受限;神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿
性关节炎。口服阿司匹林< br>4

/d

2g
/次,以及强的松。当患者服用阿司匹林总量 达
6g
时,
突感双侧耳鸣,呈高音调
1h
后,听力完全丧失;因未发 现耳聋原因,又继续服用阿司匹林
2g





音叉试验:双耳表现为重度感音性耳聋。即停服阿司匹林,静滴碳酸氢钠。次日听力开
始好转,至停药后 第
4
天完全恢复。




[
分析与讨论
]





(1)
阿司匹林发生中毒性耳聋,为什么要静滴碳酸氢钠
?



(2)
大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应
?






(参考教材
P6

P87







案例
5





患者男性,
51
岁,外企职员。发现高血压
5
年,最高血 压
180/120
mmHg
,就诊时正在
服用复方降压片
2
片,一天三次;

血压忽高忽低,在
160-150/100-90 mmHg
范围;心脏超
声 示左心室肥厚
:
室间隔(
IVS
)及后壁(
PW
)均为13 mm


空腹血糖
6.3 mmol/L
,尿常规
蛋白(
+

,吸烟
20
年,
20

/< br>日。诊断:高血压


3
级治疗:阿司匹林
100 mg
一天一次,





缬沙坦
80 mg
一天一次
,

氢氯噻嗪
12.5 mg
一天一次,



硝苯地平缓释片
10 mg
一天两次
2
周后血压平稳在
130-120/80-70
mm Hg
范围,并随访
1
年至今平稳。同时配合低盐、低糖
和低脂饮食,减体重及 运动等生活方式改善,血糖
5.5 mmol/L
,尿常规蛋白(
-

,
感觉及精
神状态较以前明显变好。


请分析本治疗方案的机理。




参考答案:


1
)因该患者病情重,故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦,它既属长效的
ARB
类药物、
又可减轻左心室肥厚、
保护心、
肾功能和减少蛋白尿 ,
还不影响或者可以一定程度
地改善性功能、改善糖代谢等。

2
) 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。


3

因该患者血 压难控制,
故合用硝苯地平缓释片,
三联用药。

4

合用 小剂量阿司匹林以协同
预防心脑血管病的发生或发展。

5
)降压治疗达标的 同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝
状态等指标也达到理想水平。


< br>(参考教材
P105

103

98

87








6

女性,
65
岁,高血压患者,一直服用卡托普利
25mg. po. Tid,
吲达帕胺
25mg. po. qd,
血压控
制平稳。

现感冒咳嗽,医嘱予以康泰克

1

po. bid
、克咳胶囊
po. Tid
。第二天出现头晕头痛,测:
Bp160/105mmHg


讨论:病人的血压为何控制不住?

参考答案:


①克咳胶囊中含麻黄、甘草,康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄与麻黄碱有拟肾上腺素作用;
甘草具类固 醇激素样作用,
二药联用使血管收缩、
血压升高。
②立即停用康泰克、
克咳胶 囊,
改用不含麻黄、甘草的其他止咳药(如急支糖浆等)










7


男性,
68
岁,高血压患者,一直服用硝苯地平缓释片
20mg. po. qd,
一周前出现心衰症状,
医嘱予以加服地高辛
0.25 mg. po. qd.

5
天出现恶心、呕吐、心律失常。



讨论:对此病人的治疗合理吗?说明理由。

参考答案:



①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收,使地高辛血药浓度升高
25%< br>~
45%

因此,两药联用影响地高辛的肾排泄。且地高辛治疗窗较窄,血药浓 度在
1.8
μ
g/L
以上时

10%
病人可引起心 律失常等中毒症状。②合用时应监测地高辛血药浓度,一旦接近中毒
浓度立即停药。联用时应适当减少地 高辛用量。③可停用硝苯地平而改用
ACEI

ARB

降压药。< br>

(参考教材
P110








8


女性,
36< br>岁,
患高血压、
胃溃疡。
医嘱给予奥美拉唑
20mg. po. bid

硝苯地平缓释片
20mg.
po. bid,
患者用药后,血压波动控制不好。





讨论:病人的血压为何控制不好?应如何处理?

参考答案:



①缓、控释制剂受
pH
影响较大。奥美拉唑抑制胃酸分泌,造成胃内酸度下 降甚至偏碱,
因而使缓、
控释系统受到破坏,
硝苯地平溶出加快,
药理作用增 强,
但却失去长效缓释作用,
造成患者血压波动控制不好。②停用奥美拉唑,改用枸橼酸铋钾冲 剂
110mg. po. qid

(参考教材
P144

145






9


女性,
29
岁,
妊 娠
4+
月,
出现高血压。
医嘱给予贝那普利
5 mg. po. qd

氢氯噻嗪
12.5 mg.
po. qd






讨论:此病人的治疗方案合理吗?说明理由。

参考答案:



①妊娠高血压,使用
ACEI/ARB< br>类药可能造成胎儿发育受损、畸胎、死胎。噻嗪类利尿
剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠 期禁用。②
2007
欧洲高血压指南对妊娠妇女高
血压推荐长效钙通道阻断药。可使用 左旋氨氯地平
2.5 mg. po. qd.






10

某患者,男,
60
岁,由于气温骤降 没有及时加衣服,引发胸骨后剧烈压榨性疼痛,并

放射至左肩持续数分钟,伴有窒息感,面色苍白,大汗淋漓,一日发生两次而急诊入院。



题:



①根据以上特点判断该位患者得了何种疾病?

②疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解?



③说出该类疾病的治疗原则。


④正确选择常用的两类药物并说出各类药物的主要作用。


⑤为病人提供正确的合理用药。



⑥现在临床上有许多治疗该病的有效的中成药有哪些?




参考答案:

①冠心病心绞痛

②硝酸甘油

0.3 mg
舌下含化

③先快后慢、联合用药、掌握剂量、交替用


药和逐渐停药

④硝酸甘油,普萘洛尔


硝酸甘油:扩张血管,降低心肌耗氧量


普萘洛尔:阻断
β
1受体,降低心肌耗氧量,减慢心率

⑤硝苯地平

10mg
×
30












sig

10mg

t.i.d


po
⑥如冠心苏合丸、复方丹参片、复方丹参滴丸等。




案例
11

医生给一位患冠心病心绞痛病人开出了下列处方,请分析是否合理,为什么?



处方:①硝酸甘油片

0.5 mg
×
30


0.5mg,
舌下含化

②普萘洛尔片

10 mg
×
30



















10 mg/

,
一日
3




参考答案:


合理。
(教材
P115



案例
12

患者,女,
22
岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病 伴慢性充血
性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪
50
mg
,一日
2
次;地高辛
0.25
mg
,每8
小时
1
次,
当总量达到
2.25 mg
时,心悸气短 好转,脉博减慢至
70

/min
,尿量增多,浮肿开始消退,
食欲 增加。此后,地高辛
0.25
mg
,每日
1
次口服;氢氯噻嗪
25
mg
,每日
2
次口服。在改
维持量后第
4
日开始食欲减退、
恶心、头痛、
失眠;

6
日脉博不规则,
心律不齐,
有早博;
心电图示室性早搏,形成二联律。诊断为地高辛中毒。


讨论:



1
)本例地高辛中毒的表现、诱发原因。



2
)地高辛中毒应如何预防与治疗?

参考答案:



教材
P110
[
分析
]

1
)地高辛为强心甙类药,安全范围小
(
治疗量已接近中毒量的
60

)
,生物利
用度及个体差异大。
氢氯噻嗪为中效利尿药,
连续使用 能引起血中电解质紊乱,
尤其低血钾
为甚。当两药联用时,致心肌细胞内失
K+
而会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应(如室性
早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤)









2
)根据地高辛特点,应做到用药个体化,剂量要随病情及时调整。两药合用时,常


案例
13
有一位心跳、
气短、
下肢浮肿的心力衰竭患者,
某医生除了给予地高辛口服外,
为加速
规补充氯化钾,并定期检查电解质水平及酸碱平衡等。治 疗——教材
P110


消除其水肿,
加用甘露醇缓慢静脉点滴。< br>请你分析此治疗方法是否恰当,
为什么?你认为应
如何处理并阐明其理由。


答:此法不合理。对心衰患者应用利尿剂除去过多的钠盐和水分,减少血容量,这是治疗心衰的必要手段。
甘露醇缓慢静脉点滴时难以发挥渗透性利尿作用,
但会增加血容量及回心
血量,增加心脏前负荷,加重心衰。对此病人,可用呋塞米,利尿作用快而强,迅速减轻肺
水肿 ,缓解呼吸困难,消除下肢水肿,但要注意病人的血钾情况。



案例
14



患者,女,
55
岁,上 腹疼痛半月余,空腹和夜间疼痛明显,伴返酸,烧心。食欲好,食
量正常。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡 伴幽门螺杆菌感染。







[
治疗药物
]



(1)
阿莫西林< br>0.5g

3
次/
d
口服。




(2)
胶体次枸橼酸铋
l
包,
3
次/
d
温水冲服。




[
分析与讨论
]



(1)
阿莫西林、胶体铋剂均具有抗幽门螺杆菌作用;胶体铋 剂与粘液内的糖蛋白作用,形
成不溶性保护膜,
发挥屏障作用,
防止胃酸对粘膜的侵袭 。
两药合用使十二指溃疡愈合率提
高,复发率降低。




(2)
治疗溃疡病的药物有哪些
?
并说明作用机制。



案例
15

患儿,男,
10
岁,学生。因全身 浮肿、蛋白尿和血浆蛋白降低,诊断为单纯性肾病综
合征。开始口服强的松
20
mg
,每日
3
次,几天后改为口服地塞米松
3
mg
,每日
3
次,直
到第八周开始改为每日晨
8.25 < br>mg
一次服,此后未再减量。于第
13
周患儿突然中断说话,
眼睑与面 肌抽动,随即意识丧失,全身肌肉痉挛,口唇发绀,口吐白沫,诊断为糖皮质激素
诱发癫痫发作,经用地 西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药,
45
min
后发作停
止,神志逐渐恢复。以往无癫痫病史。


某男,
46
岁,工人。因发热、心慌、血沉
l00
mm/h
,诊断为风湿性心肌炎。无高血压
及溃疡病史。人院后接受抗风湿治疗,强的松每日
30~4 0
mg
口服,用药至第
12
日,血压
上升至
150/100
mmHg
,用药致第
15
日,上腹不适,有压痛,第
24
日 发现黑便,第
28

大量呕血,
血压
70/50 mmHg

呈休克状态。
被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血。
迅速输血
16 00 ml
后,进行剖腹探查,术中发现胃内有大量积血,胃小弯部有溃疡,立即作
胃次全切除 术。术后停用糖皮质激素,改用其他药物治疗。


患者,女,
34
岁,干部。因反复发生的皮肤瘀点、鼻衄和血小板减少,诊断为原发性
血小板减少性紫癜。住院后接受强 的松治疗,每次
l0 mg
,每日
3
次。服药半月后皮肤出血
点明显 减少,不再流鼻血,血小板数上升至
90
×
109/L
。用药至
19
日突然寒战、高热、咳
嗽、
呼吸急迫。
X
线胸片发现
:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影,
痰涂片
:
抗酸杆菌阳性,
血沉70 mm/h
。诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核。



讨论:



1
)糖皮质激素为何能诱发癫痫发作、高血压 、胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反

?
分别加以说明。


2
)应用糖皮质激素应注意哪些问题
?

(参考教材
P157

158

159








案例
16
女性,
39
岁,烦燥不安、畏热、消瘦
2
月余
.
患者于
2
月前因工作紧张,烦燥性急,常因小
事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多 汗,在外就

诊服用安神药物,收效不十分
明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。
睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便
每日增为
2
次,小便无改变,
近< br>2
月来月经

较前量少。

既往体健,无结核或肝炎病史,家
族中无精神病或高血压患者。查

体:T37.2

,P92

/

,R20
/
分,
Bp 130/70mmHg
。发育
营养可,神情稍激动,眼球略 突出,眼裂增宽
,
瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均
匀,未扪及结节,无震颤 和杂音,浅表淋巴结不大,心肺
(-)
,腹软,肝脾未及。经进一步作
实验室检查后, 诊断为甲状腺功能亢进症
(
原发性
)



治疗措施:



1
)一般治疗:①保证适当休息,避免情 绪激动,给予高热量,富于糖类、蛋白质和
B
族维生素的饮食。②睡前口服安定
10m g




2
)丙基硫氧嘧啶
300mg/d,分
3
次服。


讨论:丙基硫氧嘧啶的不良反应及药疗须知。


参考答案:
(参考教材
P163




1

不良反应中,
白细胞减少或粒细胞缺乏是最严重的毒性反应,
故用药期间 应定期查血
象和肝功能,如白细胞总数明显降低(<
3.0
×
109/L)或有发热、咽痛等症状,应立即停药
并用升白细胞药。

2
)胃肠反应 :恶心、呕吐等。

3
)过敏反应:皮疹、药热等。

4
) 长期
或过量用药时可发生甲状腺功能减退症,应定期复查。

5
)甲状腺肿大 。

6
)有味觉减退、
关节痛、脉管炎等。

7
) 对胎儿和乳儿有不良影响,孕妇慎用,哺乳期妇女禁用。



案例
17

一位患有肺部感染的病人,发热数日,出现代谢性酸中毒,医生 开了下列处方,请分析本
处方是否合理,为什么?



青霉素钠注射剂

800

U





5%
碳酸氢钠注射液

100ml


×
2


10%
葡萄糖注射液

250ml


怎么样提高精子质量-胎儿nt


怎么样提高精子质量-胎儿nt


怎么样提高精子质量-胎儿nt


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