神经系统病例分析习题

2021年1月27日发(作者：江含章)
病例一

病史摘要

患者女，
78
岁。
入 院前四小时突然觉得头痛同时发现左侧肢体乏力左上肢不能持物，
左下肢不能行
走，恶心伴呕吐 胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：神清
BP 185/95mmHgHR 80
次
/
分，律 齐
EKG
示窦性心律
.
对答切题，双眼向右凝视，双
瞳孔等大等圆， 对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢
进，左侧肌力
III0
，右侧肢体肌张力正常，肌力
V0
。左侧巴氏征
(+)
，右 侧病理症
(-)
。颈软，克
氏征
(-)
。

辅助检查：头颅
CT
示右侧颞叶血肿。

既往史：患者原有高血压史 十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意
识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏 力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体
重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩 晕、四肢轻瘫及跌倒发作。

分析思考
: 1
请做出诊断及依据？

2
可与哪些疾病相鉴别？

3
治疗原则是什么？

参考答案

1
诊断：脑溢血（右侧颞叶）。

诊断依据：

(1)
患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
(2)
患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减
退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。

(3)
头颅
C T
见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，
左鼻唇沟浅，
双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻 合。

1
/
20
2
可与以下两种疾病相鉴别：

(1)
脑梗塞：一般为老年人好发，
起病亦较急，
但不似脑溢血突然，
发病前多有
TIA(
短暂性脑缺血
)
发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时 间内
逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激< br>症状。急诊头颅
CT
无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高伴有明显脑膜刺 激症状发
病前无
TIA
发作头颅
CT
亦可见出血灶故可排除此病。< br>
(2)
蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突 然，，剧烈头
痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅< br>CT
蛛网
膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年， 发病时有明显的左
侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅
CT
亦未见有蛛网膜下腔的出血影， 故可排除。

3
治疗原则：

(1)
控制脑水肿，降低颅压 ：可予降颅压药物
(
如甘露醇等
)
，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审
慎 。

(2)
控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至 脑出血前原有的水
平或
20/12kpa
左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉 压过大者不宜用降压药。

(3)
预防应激性溃疡。

(4)
预防继发性感染：每
2-3
小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂， 但
应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

(5)
营养、水分、电解质和酸碱平衡 ：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补
充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱 平衡及时补充调整。

陈谊

病例二

病史摘要

2
/
20
患者男，
45
岁。
入院前一天中午 奔跑回家后突然出现剧烈头痛，
并伴恶心呕吐，
随即出现神志不清，
身体向右倾倒在地 ，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约
5
分钟抽搐止，但小便失禁，不能言
语，左 侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

体格检查：神志朦胧，血压
190/115mHg
，
HR80
次
/
分，律齐，未闻及病理性杂 音，失语，头眼向左
侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（
+
），左侧肢体肌张力、
腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（
+
）。 左侧病理征均为（
-
），颈软，克氏征（
-
）。

辅助检查 ：
EKG
（
-
），头颅
CT
示左侧基底节区见一异常高密度 影，周围伴低密度水肿区，左侧侧
脑室受压。

既往史：患者有高血压史
5< br>年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在
150/90mHg
否认有慢性头
痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。

分析思考：

1.
请作出诊断并写出诊断依据。

2.
应与哪些疾病相鉴别。

3.
治疗原则是什么？

参考答案

1.
诊断：脑溢血（左基底节区）。

诊断依据：

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体

偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT
表现的左侧基 底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、
左侧侧脑室受压，
与患者右侧偏瘫相
吻合。

3
/
20
2.
应与以下两种疾病相鉴别：

1.
肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄 ，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出
血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅< br>CT
征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的
病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木 乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原
发灶病史，故目前病史不符。

2.
脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤 病史
或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时
EKG
正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他 可能的栓子来源，
故脑栓塞不符。

3.
治疗原则：

(1)
控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。

（
2
）控制脑水肿、降低颅内压：
20%
甘露醇或激素，但应注意水和电解质 的平衡。

(3)
防止应激性溃疡可用制酸剂。

(4)
防止继发肺部感染。

（
5
）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。

翟宇

病例三

病史摘要

患者男，
7 9
岁。于入院前
6
小时平
***
着休息时，突觉左手乏力，不能握紧 手中杯子，行走不稳，
向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊 ，收治入院。

既往史：患者有高血压史十余年，最高时达
180/120mmHg< br>，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，
否认冠心房颤史。

4
/
20
体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（
-
） ，左侧视野缺损，左侧鼻唇
沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力
IV0
，远端 肌力
III0;
左下肢近端肌力
IV0
远端
IV0
右侧肢体 肌力
V0
双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症
(+)
左侧偏身感觉减退
BP160/90mmHg
。

辅助检查：头颅
CT
示：颅内未见明显高或低密度影。

分析思考
1
请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？

2
需与哪些疾病相鉴别？

3
治疗原则是什么？

参考答案

1
诊断：脑梗塞
(
右侧内囊
)
。

诊断依 据：
(1)
患者，男性，
79
岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏 力
5
小时，伴口齿
不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛， 无意识不清，这与脑梗塞起病
特点相符合。

(2)
体检：口齿欠清，左侧偏 盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针
刺觉下降，左侧巴氏症
(+ )
，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)
头颅
CT
未见明显高或低密度影，
由于患者行
CT
时仅发病
6< br>小时，而
CT
显示梗塞灶以
48-72
小
时最清楚，目前尚未 表现出来，
72
小时后，再行头颅
CT
，梗塞病灶，以进一步定位诊断。
2
鉴别诊断：
(1)
脑溢血：患者多
50
岁以上，有 高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动
或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后 可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及
偏瘫失语等局灶体征，头颅
CT
可示：颅内 高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发
病时血压无明显升高，于安静时发病，且
CT
未见出血灶，故可基本排除。

(2)
脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房 颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故
半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍， 及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房
颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

3
诊疗原则
1)
一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

5
/
20
(2)
调整血压：一般使血压维持在
150/90mmHg
左右。

(3)
溶栓治疗：由于患者发病于
6
小时以内，故可用
γ
- tPA
治疗。

(4)
抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝
0.4ml
脐周皮下注射
Bid
(5)
扩容降低血粘度：低右
+
丹参治疗，一疗程为两周。

防治脑水肿：
20%
甘露醇

静脉滴注。

许建忠

病例四

病史摘要

患者男，
4 9
岁。
于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起
床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢
体抽 搐。来医院急诊。

既往史：十年前发现心脏病（具体不详），
EKG
示早博。

体格体检：
T36.9oC P60
次
/
分
R18
次
/
分
BP14/10Kpa
心肺（
-
）

神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左 鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，
左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力
00
，左侧
Babinski
（
+
），左偏身针刺觉减退。视野检查不合
作。

辅助检查：头颅
CT
：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅
MRI
：右侧大脑颞顶区部
T1W
低信号，
T2W< br>高信号，中线结构明显

左移，右侧脑室明显受压变形。

双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。

EEG
：边缘性异常
EEG
。

6
/
20
分析思考：

1.
全面诊断并提出证断依据。

2.
应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。

3.
何种治疗措施。

参考答案

1.
诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。

诊断依据：

1.
患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。

2.
起病时血压正常。

3.
体检表现：神清，言语含糊，两眼 向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，
左鼻唇沟浅，
伸舌左偏）
，
左肌张力下降，
左侧肢体肌力
00
左偏身针刺觉减退，
左侧
Babinski
（
+
）
。

4.
头颅
CT
：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅
MR I
：
右侧大脑颞顶区部
T1W
低信号，
T2W
高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2
应与脑出血、颅内占位鉴别。

1.
脑出血：
a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、
血压骤升等情况下 发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃
疡），更有甚者昏迷不醒 。多有高血压史。

b.
头颅
CT
：示高密度影。以此可与本病相鉴别

2.
颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史

，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐 （常呈喷
射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。 体
检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅
CT增强或头
颅
MRI
可示占位影。

7
/
20
3
治疗措施：抢救措施：
a
低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

b.
甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。

c.
抗凝治疗（低分子肝素）。

d.
血管扩张剂（如钙离子拮抗剂

尼莫地平）。

e.
适当应用抗生素预防感染。

f.
对症处理。

恢复期的治疗：
a.
加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

b.
加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、

泌尿系统感染。

曹炯

病例五

典型病例

患者女，
82
岁。右侧肢体活动不利一天入院。

患者于入院当天做 家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二
便失禁，即来院急诊。追 问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

体格检查：
T36.60C P76
次
/
分
R22
次
/
分
BP22/14Kpa
两肺呼吸音略粗，未闻及干 湿罗音。心浊音界向左侧扩大，
HR80
次
/
分，律不齐，各瓣膜未闻及杂< br>音，腹平软，双下肢无浮肿。

神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视 ，双瞳孔等大等圆，直径
0.15cm
对光反
射（
+
）。右侧鼻唇沟 略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧
肢体见自主活动，右侧肢体未 见自主活动，右侧
Babinski(+)
、
Chaddock(+)
。左下 肢病理征（
-
）。

辅助检查：头颅
CT
：左侧颞顶枕部片状低密度影。

8
/
20
EKG
：房颤，室率
82
次
/
分，
ST-T
改变。

分析思考：

（
1
）该患者的诊断及诊断依据。

（
2
）鉴别诊断。

（
3
）抢救、治疗措施。

参考答案：

1.
诊断

⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。

诊断依据

⑴脑栓塞 ：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，
根据其发病特点符合脑血管 意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，
右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫， 右侧病理征（
+
），病灶定位于左侧大脑半球，结合
CT
检查结果
提 示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形
成的条件 。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及
ECG
检查结果 可确证。

2.
鉴别诊断：

（
1
）血栓形成性脑 梗塞：起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。既往
可有
TIA
发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化
的基础，但其 他病程特点均不符合。

（
2
）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算） ，有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，
伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升 高，含血，
CT
上可见相应部位的高密度
影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可 排除。

9
/
20
（
3
）蛛网膜下腔出血： 发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，
但无明确的神经系统定位体征 ，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅
CT
：蛛网膜下腔出血、脑室、
脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

3.
治疗措施：

（
1
）抢救性治疗：
i.
低右
+
丹参降低血黏度，改善微循环。

ii.
血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用（
24
小时内）。

iii.
脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。

iv.
改善循环功能，控制血压。

v.
由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出

血，故抗凝治疗暂不应用。

（
2
）长期治疗：
i.
加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

ii.
防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗

冠心病、房颤。

方晶

病例六

病史摘要

患者女，
41
岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀 劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常
即回家，回家后觉头痛加剧伴喷射样呕吐二次即送我院急诊， 拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好
转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入 病房。

体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（
-
），眼底未见异常，四肢 腱反射迟钝，四肢肌张力等对，
肌力
V0
，双侧克氏征（
+
），双下 肢病理征（
-
）。
BP140/80mmHg
。

10
/
20