妊娠合并梅毒诊疗指南

2021年1月26日发(作者：白钺)
妊娠合并梅毒诊疗指南

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂， 几乎可侵犯全身各器官，
造成多器官损害。妊娠合并梅毒发病率在多数地区为
2‰
～< br>5‰
。


梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感 染胎儿。自妊娠
2
周起梅
毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠
16
～
20
周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎
儿所有器官，引起死胎、死产或早产 。


梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产
(17%
～46%)
、早产或低出生体质量
(25%)
、新生儿死亡
(12%
～
35%)
或婴儿感染
(21%
～
33%)
，不良围产结 局发生率为
36%
～
81%
。导致不良围产结局的因素包括：早期梅毒（特别 是二期梅毒）、非螺旋体试验抗体高
滴度
[
如快速血浆反应素环状卡片试验
( RPR)
或性病研究实验室试验
(VDRL)
滴度
≥1
∶
1 6]
和
孕早期未及时诊治（如治疗后
30d
内分娩）。


国外研究中，对妊娠合并梅毒规范治疗，二期梅毒治疗后可预防
94%
的新生儿患先天
性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防新生儿患先天性梅毒，如在妊娠
20
周 内治
疗，则可预防
99%
的新生儿患先天性梅毒。国内研究中，通过及时诊断和治疗妊 娠合并梅
毒，
99%
的孕妇可获得健康婴儿。


一、病程和分期


梅毒螺旋体侵入人体后，
经过
2
～
4
周的潜伏期，
在侵入部位发生炎症反应，
形成硬下
疳，
称为一期梅毒。
出现硬下疳后，
梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过
6
～
8
周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。二期梅毒 的症状可不经治疗
而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。当机体抵抗力降低时，可再次出现症状 ，称
为二期复发梅毒，可以复发数次。根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。


早期梅毒：
病期在
2
年以内，
包括：
(1)
一期梅 毒
（硬下疳）
；
(2)
二期梅毒
（全身皮疹）
；
( 3)
早期潜伏梅毒。


晚期梅毒：病期在
2
年以上，包括 ：
(1)
皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；
(2)
心血管梅毒；
(3)< br>神经梅毒；
(4)
内脏梅毒；
(5)
晚期潜伏梅毒。



二、诊断


对所有孕妇在怀孕后首次产科检查时作梅 毒血清学筛查，最好在怀孕
3
个月内开始首
次产科检查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高 危孕妇，在妊娠末
3
个月及临产前再次筛查。
一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜损害处取 渗出物，
暗视野显微镜下如见活动的梅毒螺旋体即
可确诊。
各期梅毒均可通过血清学和 脑脊液检查诊断。
妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，
强调
血清学筛查。


诊断梅毒的实验室检查方法如下：


(1)
暗视野显微镜检查：早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体。


(2)
血清学检查：非螺旋体试验包括
RPR
、
VDRL
；螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试
验
(TPPA)
、荧光螺旋体抗体吸附试 验
(FTA-ABS)
。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。
非螺旋体试验用心磷 脂做抗原，
检查血清中抗心磷脂抗体。
如上述试验阳性，
还可作定量试
验，用 于疗效判断。
但当患者有自身免疫性疾病、
近期有发热性疾病、
妊娠或药瘾时可出现< br>假阳性反应，
进一步确诊需作螺旋体试验。
螺旋体试验的抗原为梅毒螺旋体本身，
以检查血
清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体
IgG
抗体， 感染梅毒后该抗
体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。


(3)
脑脊液检查：包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。需要脑脊液检查
除外神 经梅毒的情况包括：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒
(HIV)
感染； 非螺旋体试验抗体效价
≥1
∶
32
（明确病期
1
年内者除外 ）；非青霉素治疗（明确病
期少于
1
年者除外）。



三、治疗


（一）一般原则


妊娠合并梅毒的 治疗原则为及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治
疗孕妇梅毒，
另一方面预防 或减少婴儿患先天性梅毒。
在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；
在妊娠中晚期治疗可能使受感 染胎儿在分娩前治愈。
如孕妇梅毒血清学检查阳性，
又不能排
除梅毒时，
尽管 曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠
时，如果已经接受正规治疗和 随访，
则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次
检查发现有梅毒活动征象，应再接 受一个疗程的治疗。



（二）治疗方案


妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似。


1
．一 期梅毒、二期梅毒、病程不到
1
年的潜伏梅毒：苄星青霉素：
240
万
U
，肌内注
射，每周
1
次，连续
2
周。或普鲁卡因青霉素 ：
80
万
U
，肌内注射，
1
次／
d
，10
～
14d
。


2
．
病程超过< br>1
年或病程不清楚的潜伏梅毒、
梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒：
苄星青霉素：240
万
U
，肌内注射，每周
1
次，连续
3
周
(
共
720
万
U)
。或普鲁卡因青霉素：
80万
U
，
肌内注射，
1
次／
d
，
10< br>～
14d
。


3
．神经梅毒：水剂青霉素：
300
万～
400
万
U
，静脉滴注，每
4
小时< br>1
次，连续
10
～
14d
。之后继续应用苄星青霉素：
240
万
U
，肌内注射，每周
1
次，连续
3
周< br>(
共
720
万
U)
。
或普鲁卡因青霉素：
2 40
万
U
，肌内注射，
1
次／
d
，加丙磺舒
500mg
，口服，
4
次／
d
，两
药合用，连续
10
～
14d
。



（三）特殊问题


1
．对青霉素过敏者：首先探究其过敏史可靠性。必要时重作青霉素皮肤试验。对青 霉
素过敏者，
首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。
脱敏无效时，
可选用头孢类
抗生素或红霉素治疗。
如头孢曲松
500mg
，
肌内 注射，
1
次／
d
，
共
10d
。
或红霉素< br>500mg
，
4
次／
d
，口服，连续
14d
。注意头孢曲松可能和青霉素交叉过敏。之前有严重青霉素过敏
史者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素 脱敏。
尚缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动
力学及其预防先天性梅毒效果的已有报道文献 。分娩后选择强力霉素治疗。


2
．吉
-
海反应
(Jarisch-Herxheimer rea ction)
：吉
-
海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀
死后释放出大量异种 蛋白和内毒素，
导致机体产生强烈变态反应。
表现为：
发热、
子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉
-
海反
应、
早产、
死胎或死产发生率高。
对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度
（如
RPR≥1
∶
32
阳性）
患者治疗前口服泼尼松（
5m g
，口服，
4
次／
d
，共
4d)
，可减轻吉
-
海反应。


3
．产科处理：妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期 在
24
～
26
周超声检查注意发现胎儿
先天性梅毒征象，包括：胎儿 肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎
盘增大变厚等。
超声检查发现胎儿 明显受累常常提示预后不良。
未发现胎儿异常者无需终止
妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉< br>-
海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接
受规范驱梅治疗并对治疗反应良好 者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。