儿童康复病历模板

2021年1月26日发(作者：庞学勤)
儿童康复病例模板


姓名：

性别：

年龄：

民族：

出生地：


病史陈述者：

主

诉：

现病史：

既往史：
既往身体健康状况好□
/
一般□
/
差□。麻疹有□
/
无□、水痘
有□/
无□、痄腮有□
/
无□，其他传染病病史有□
/
无□。手术史
有□
/
无□。外伤史有□
/
无□。输血史有□
/
无□。

个人史

出生史：
母孕期健康或疾病情况：体健□异常□
（描述）
：

。

第

胎，第

产。胎龄

周，分娩方式：经阴道分娩□，剖宫产□，
出生体重
kg
，出生时窒息：有□

无□，
Apgar
评分
1min
＿、
5min
＿、
10min
＿

。其他（
如果有，描述
）
：母孕龄

岁，出生地

。

发育史：
抬头

个月，翻身

个月，独坐

个月，爬

个月，
扶站

个月，独走

个月，＿月伸手抓物，＿月物体由一手换至另一
手，＿月拇食指相对拾物。
会笑

个月，
发声笑

个月，

喊爸爸妈妈：
（无意识

个月，有意识

个月），咿呀语

个月，短语

个月，
句子

个月，控制大小便

个月。

高危因素：
有□
/
无□，有：先兆流产病史□、脐 带绕颈□、羊水异常
□、胎盘异常□、早产儿□、低出生体重儿□、足月小样儿□、新生儿缺
氧 缺血性脑病□、新生儿高胆红素血症□、新生儿窒息□、新生儿颅内出
住址：

单位：

入院日期：

记录日期：

发病节气：

可靠程度：可靠□

仅供参考□

血□、新生儿感染□、妊娠高血压综合征□、妊娠合并糖尿病□、其他因
素：

。

喂养史：
母乳喂养□
/
人工喂养□
/
混合喂养□
/
其他乳品□，
辅食已添
加□：目前饮食：主食＿：辅食＿。
/
未添加□。

预防接种
：有□
/
无□。

过敏史：
食物过敏史有□
/
否□，药物过敏史有□
/
否
□，其他接触物过敏史有□
/
否□。

既往史
：既往身体健康状况好□
/
一般□
/
差□。麻疹有□
/
无□、水痘
有□
/
无□、痄腮有□
/
无□，其他传染病病 史有□
/
无□。手术史
有□
/
无□。外伤史有□/
无□。输血史有□
/
无□。

家族史
：家族遗传病病史无□
/
有□

。

生活环境：居家（是□
/
否□）潮湿，周围（有□
/
无□）工业污染 ，周
围（有□
/
无□）传染病流行；

以上病史均属实，
请 签字
_____________
，
与患儿关系：
____________ _

中医望闻切诊
：神志清楚，精神【旺盛□
/
萎靡不振□ 】，目光【有神
□
/
少神□
/
失神□】，面色【红黄隐隐□
/
萎黄□
/
苍白□】，反应【正常
□
/
差□】表情【欣快□
/
自如□
/
淡漠□
/
呆滞□】，形体【肥胖□
/< br>适中□
/
消瘦□】，姿态【喜动□
/
静□
/
仰□/
俯□
/
伸□
/
屈□】，发音【声重□
/
嘶哑 □
/
鼻鼾□
/
呻吟□
/
惊呼□】，语言【流畅□
/
謇涩□】，哭声【响亮
□
/
低微□】，呼吸【调匀□
/
急促 □
/
微弱□】，咳嗽、喘息、哮鸣【是□
/
否□】
，叹息、呻吟【是 □
/
否□】，呃逆、嗳气【是□
/
否□】，口气【无
异味□
/
酸臭□
/
臭秽□
/
腐臭□】，大便【酸臭难闻□
/
溏泻微腥□
/
臭如败
卵□】，小便【无异味□
/
黄赤臊臭□
/
尿甜并散发苹果样气味□】。毛发
【润泽色黑□
/
发疏黄软□
/
发黄干枯□
/
稀疏易落□
/
发结如穗□
/
枯黄无< br>泽□】，皮肤【润泽□
/
干枯□
/
枯糙如鳞□
/
色黄 鲜明□
/
色黄晦暗□】，
头颅【正常□
/
增大□
/
狭小□
/
呈方形□】，【眼窝凹陷□
/
眼球突出□
/
横目斜 视□】，目眦色泽【正常□
/
淡白□
/
深红□】，白睛发黄【是□
/
否□】，耳轮【正常□
/
淡白□
/
红肿□
/
干枯焦 黑□】，耳内【无异物□
/
流脓水□】，鼻色【红黄明润□
/
微黄明润□/
白□
/
赤□
/
青□
/
红□】，鼻
翼 煽动【是□
/
否□】，鼻流【清涕□
/
浊涕□
/
脓涕气腥臭 □】，鼻通气畅
【是□
/
否□】，口唇【淡红□
/
淡白□
/
深红□
/
青紫□
/
青黑□
/
干裂□
/糜烂□】，口角流涎【是□
/
否□】，口噤【是□
/
否□】，口僻【是□
/
否□】，齿龈【淡红□
/
淡白□
/
红肿□
/疼痛□
/
溃烂□】，咽部【正常□
/
深红肿痛□
/
嫩红 不痛□
/
肿势高突□
/
肿势散漫□
/
喉核肿痛□
/
灰白假膜
□】，颈项活动灵活【是□
/
否□】。胸廓【正常□
/扁平□
/
膨隆□
/
鸡胸
□
/
两侧不对称□】< br>,
虚里搏动【正常□
/
异常□】，腹部【膨隆□
/
凹陷□/
青筋暴露□】。下肢畸形【
X
形腿□
/O
形腿□】，指趾甲颜 色【正常□
/
淡
白□
/
青□
/
青紫□】，手足心【 正常□
/
发热□】。二阴【阴囊不紧不松□
/
可驰可缩□
/
不红不肿□
/
紧缩不弛□
/
稍有色素沉着□
/
红肿潮湿□，
肛周
色红□
/
色淡□】，舌【淡红明润□
/
淡白不荣□/
鲜红□
/
红绛□
/
紫黯□、
尖红□
/
边红□
/
质干□
/
质嫩□
/
舌体胖大□
/
舌体瘦薄□
/
有齿痕□
/
吐舌
□
/
弄舌□】，舌 苔【薄□
/
厚□
/
白□
/
黄□
/
干燥□< br>/
滑润□
/
腻□
/
花剥□
/
无□】，脉【浮 □
/
沉□
/
数□
/
迟□
/
弦□
/
滑□
/
细□
/
大□】，指纹【淡紫
□
/
淡 红□，隐于□
/
显于□，风关□
/
气关□
/
命关□】。

体格检查

体温：

℃，脉搏：

次
/
分，呼吸：

次
/
分，血压：
mmHg
，体重：㎏，

发育正常□
/
异常□，营养中等□
/
不良□，表情自然□
/
异常□，面色
红润□
/
异常□，自 主体位□
/
异常□，查体合作□
/
不合作□。全身皮肤粘
膜无黄染□
/
有黄染□，全身皮肤粘膜无出血点□
/
有出血点□，浅表淋巴