南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
.
..
. .
神经系统评定表
姓名：
次
项目
日
期
左
右
左
右
下腹壁
提睾
反射
跖反射
肱二
头肌
深
反
射
肱三
头肌
膝腱
反射
跟腱
反射
收
反射肌
原
始
反
射
及
病
理
反
射
Hoffmann
Babinski
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
Chaddcd
右
左
右
性别：
1
2
3
年龄：
4
其它
共济
运动
感觉
触觉
位置觉
指鼻试验
跟膝胫试验
Romb-Rg
征
立直反应
平衡反应
降落伞反应
原始
反射
及病
理反
射
项目
病案号：
次
日
期
左
右
左
右
掌颌反射
髌阵挛
踝阵挛
痛觉
温度觉
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
颈
躯
干
坐
立
1
2
3
4
上腹壁
侧弯反射
中腹壁
浅
反
射
握持反射
ATNR
STNR
Moro
吸吮反射
..
s
..
.
..
. .
注：表中浅反射、
原始反射、病 理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、
持续 阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
左
侧
月
日
月
日
月
日
拇指
四指
MP
屈曲
PIP
屈曲
DIP
屈曲
MP
伸展
收
外展
外展
对掌
MP
屈曲
腕
背伸
前臂
肘
肩
肩胛骨
部位
运动
外展
上举
下掣
收
屈曲
伸展
外展
水平收
外旋
旋
屈曲
伸展
旋前
旋后
掌屈
肌群
前锯肌
斜肌上部
斜肌下部
斜肌中部
菱形肌
背阔肌
大圆肌
右
侧
月
日
月
日
月
日
三角肌前部
三角肌中部
胸大肌
外旋肌群
旋肌群
肱二头肌
肱桡肌
肱三头肌
旋前肌群
旋后肌群
水平外展
三角肌后部
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
桡侧腕长、
短伸肌
蚓状肌
指浅屈肌
指深屈肌
指总伸肌
尺侧腕伸肌
骨间掌侧肌
骨间背侧肌
小指展肌
拇短屈肌
小指对掌肌
..
s
..
.
..
. .
IP
屈曲
MP
伸展
IP
伸展
外展
收
对掌
拇长屈肌
拇短伸肌
拇长伸肌
拇短展肌
拇长展肌
拇收肌
拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左
侧
月
日
月
日
月
日
右
侧
部位
运动
前屈
后伸
屈曲
旋转
躯干
后伸
骨盆上提
肌群
胸锁乳突肌
后伸肌群
腹直肌
腹外斜肌
腹斜肌
月
日
月
日
月
日
颈
胸背部伸肌群
腰背部伸肌群
腰肌
下肢徒手肌力评价记录表
左
侧
月
日
月
日
月
日
右
侧
部位
运动
屈曲
伸展
髋
外展
收
外旋
旋
膝
屈曲
伸展
背屈
踝
跖屈
翻
肌群
髂腰肌
臀大肌
臀中肌
收肌群
外旋肌群
旋肌群
股二头肌
股四头肌
胫骨前肌
腓肠肌
比目鱼肌
胫骨后肌
月
日
月
日
月
日
半腱、半膜肌
..
s
..
.
..
. .
拇指
趾
外翻
MP
屈曲
MP
伸展
PIP
屈曲
DIP
屈曲
MP
屈曲
MP
伸展
IP
屈曲
IP
伸展
腓骨长肌
腓骨短肌
蚓状肌
趾长伸肌
趾短伸肌
趾短屈肌
趾长屈肌
拇短屈肌
拇短趾伸肌
拇长屈肌
拇长伸肌
注：
MP=
跖趾关节，
PIP=
近节趾间关节，
DIP=
末节趾间关节，
IP=
趾间关节
肌力评定（改良
Ashworth
）
右
部位
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋收肌群
髋外展肌群
左
..
s
..
.
..
. .
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
其它
上肢关节活动度评价记录表
左
侧
月
日
a
p
月
日
a
p
月
日
a
p
腕
肘
前
臂
肩
部
位
检查
项目
屈曲
伸展
收
外展
旋
外旋
屈曲
伸展
旋前
旋后
掌曲
背伸
桡偏
尺偏
MP
屈曲
MP
伸展
正常
值
（。）
~
~50
~45
~
~70
~90
~150
~0
~90
~90
~90
~70
~25
~55
~90
~45
右
侧
月
日
a
p
月
日
a
p
月
日
a
p
四
PIP
屈曲
~100
指
PIP
伸展
~0
DIP
屈曲
DIP
伸展
MP
屈曲
IP
伸展
拇
MP
伸展
指
IP
伸展
收
~90
~10
~60
~80
~10
~10
..
s
..
.
..
. .
外展
~70
注：
=
掌指关节
,PIP=
近端指 间关节
,DIP=
远端指间关节
2.
因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示
,
因疼痛导致活动受限在角度后 用“
P
”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
左
侧
月
日
a
p
月
日
a
p
月
日
a
p
踝
膝
髋
躯
干
颈
部
位
检查
项目
前屈
后伸
旋转
侧屈
屈曲
伸展
旋转
侧屈
屈曲
伸展
收
外展
旋
外旋
屈曲
伸展
背屈
跖屈
翻
外翻
Ｍ
P
屈曲
Ｍ
P
伸展
足
PIP
屈曲
趾
PIP
伸展
DIP
屈曲
DIP
伸展
正常
值
（。）
~45
~45
~60
~45
~80
~25
~45
~35
~125
~15
~30
~45
~45
~45
~150
~0
~20
~45
~35
~20
~35
~40
~35
~0
~50
~0
右
侧
月
日
a
p
月
日
a
p
月
日
a
p
注：
=
掌指关节< br>,PIP=
近端指间关节
,DIP=
远端指间关节
2.
因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示
,
因疼痛导致活动受限在角度后用“
P
”表示。
..
s
..
.
..
. .
脑瘫儿童综合功能评定表
分
数
项
目
一、认知功能
1
、认识常见形状
2
、分辨常见概念
4
、认识四种颜色
5
、认识画上的东西
月
月
月
日
日
日
6
、站
7
、走
8
、上、下楼梯
9
、伸手取物
10
、拇食指取物
合
计
四、自理动作
1
、开水龙头
2
、洗脸、洗手
3
、刷牙
4
、端碗
5
、用手或勺进食
6
、脱穿上衣
7
、脱穿裤子
8
、脱穿鞋袜
9
、解系扣子
8
、脱穿鞋袜
合
计
五、社会适应
1
、认识家庭成员
项
目
分
数
月
月
月
日
日
日
3
、认识基本空间概念
6
、能画圆、竖、横、斜
线
7
、注意力可集中瞬间
8
、对经过事情的记忆
9
、寻求帮助表达意愿
10
、能数数和做加减法
合
计
二、言语功能
2
、有沟通的愿望
1
、理解如冷、热、饿
3
、能理解别人的表情动
作
4
、能表达自己的需求
5
、能说
2
～
3
个字的句
子
6
、能模仿口部动作
7
、能发
b
，< br>p
，
a
，
o
，
ao
等音
8
、能遵从简单指令
9
、能简单复述
10
、能看图说简单的话
合
计
三、运动能力
1
、头部控制
2
、
尊敬别人，
见人打招
呼
3
、参与集体性游戏
4
、
能自我称谓和表达所
有关系
5
、能与母亲离开
6
、
知道注意安全不动电
火
7
、认识所在环境
..
s
..
.
..
. .
2
、翻身
3
、坐
4
、爬
5
、跪
8
、能与家人亲近
9
、懂得健康和生病
10
、能简单回答社会性
问题
合
计
总分：（
1
）
（
2
）
（
3
）
功能状态总评：
分标准（采用百分制）：
（
1
）每项完成：
2
分。总分：
100
分（
2
）每项大部分完成 ：
1.5
分。总分：
75
分（
3
）每项完成一
半：
1
分。总分：
50
分。（
4
）每项小部分完成：
0 .5
分。总分
25
分。（
5
）未能完成：
0
分。总 分：
0
分。
日常生活活动能力（
ADL)
评价表
得
分
动
作
一、个人卫生动作
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
洗脸、洗手
刷牙
梳头
使用手巾
洗脚
奶瓶吸吮
用手进食
用吸管吸引
用勺叉进食
端碗
用茶杯饮水
水果剥皮
月
月
月
日
日
日
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
动
作
（七岁前）
大小便会示意
会招手招呼
能表达意愿
翻身
仰卧位
坐位
爬
物品料理
独立坐位
坐位
膝立位
月
日
得
分
月
日
月
日
能简单回答问题
二、进食动作
七、床上运动
三、更衣动作
1
2
3
4
5
6
脱上衣
脱裤子
穿上衣
穿裤子
穿脱袜子
穿脱鞋
八、移位动作
1
2
3
4
5
6
床、轮椅或步行
器
轮椅具椅子或便
器
操作手闸
乘轮椅开头门
移动前进轮椅
移动手动轮椅
..
s
..
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
南宁汇东郦城-三鹿君乐宝
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