妇产科病历书写范例

2021年1月26日发(作者：湛贲)
妇产科病历书写范例

妇产科标准病历示教

子宫肌瘤住院病历

姓名
:xxx
性别
:
女

年龄
:45
岁

婚姻
:
已婚

民族
:
汉族

职业
:
职员

籍贯
:
北京

住址
:
北京市西城区

胡同

入院日期
:2002,1,10
病历采集日期
:2002,1,10
病史陈述者
:
本人

可靠程度
:
可靠
< br>主诉
:
月经量增多
3
年
,
尿频
1
年
.
现病史
;
患者平素月经规律
,4/30
天
,< br>量中等
,
无痛经
.3
年前开始月经量增多
,
经期延长
,
周期
缩短
,6-7/26
天
,
每次月经多用一包 卫生巾
.
当时无头晕乏力
,
无腹痛
,
无尿频
,尿急
,
尿痛
,
无
肛门坠胀及里急后重感
,
同年 单位体检发现子宫肌瘤
5*6
厘米
,
之后定期复查
,1
年前 自觉尿
频
,
每日小便
10
多次
,
夜间小便
1
次
,
有尿不净感
,
无尿急
,
尿痛
,偶感腰酸
.
当时在我院查子
宫增大如孕
12
周大小
,< br>建议手术
,
患者拒绝
.1
年来自己可于下腹部触及包块
,自觉逐渐增大
,
尿频加重
,
经量较前无明显增多
,
无其 他不适
,
近日于外院查子宫如孕
14
周大小
,B
超示
:
子宫
多发肌瘤
,
最大者
9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院
.
患者自发病以来精神
,
食欲
,
睡 眠
可
,
小便如前所述
,
大便如常
,
体重无明显变化
.
既往史
:
糖尿病Ⅱ型
5
年
,
间断口服 降糖灵
,
优降糖等药物
,2
个月前查空腹血糖
7.0mmol/L. 23
年前妊娠时患妊娠高血压综合征
,10
多年来血压增高
,
自述最 高达
150/100mmHg,
未正规诊治
.
否认肝炎
,
结 核
,
心脏病
,
肾病史
,
无手术外伤史
,
无 输血史
.
系统回顾
:
头颅五官
:
无视力障碍
,
耳聋
,
耳鸣
,
眩晕
,
鼻出血
,
牙 痛
,
牙龈出血或声音嘶哑
.
循环系统
:
无咽痛
,
咳嗽
,
咳痰
,
咯血
,
呼吸困难
,
发热
,
胸痛
,
盗汗
.
循环系统
:
无心悸
,
活动后气促
,
心前区痛
,
下肢水肿
,
腹 水
,
头晕
,
头痛
,
晕厥
,
血压增高
,
无皮
肤苍白
,
粘膜出血
,
黄疸
,
淋巴 结肿大
,
骨骼疼痛
.
消化系统
:
无嗳气
,
反酸
,
吞咽困难
,
腹痛
,
腹泻
,
呕吐< br>,
黄疸或黑便
.
泌尿系统
:
无尿频
,
尿急
,
尿痛
,
腰痛
,
血尿
,
尿量异常
,
排尿困难
,
血压增高
,
颜面水肿
.
内分泌系统
:
无怕热
,
多汗
,
乏力
,
头痛
,
视力障碍
,
烦渴
,
多尿
,
水肿
,
显著肥胖或明显消瘦
,
无
毛发增多或脱落
,
无色素沉着
,< br>性功能改变
.
肌肉关节系统
:
无疼痛
,
关节红肿< br>,
关节畸形
,
肢体活动障碍
,
肌无力或肌萎缩
. < br>神经系统
:
无头痛
,
头晕
,
记忆力减退
,< br>语言障碍
,
失眠
,
意识障碍
,
皮肤感觉异常
,
瘫痪
,
抽搐
.
精神状态
:
无幻觉
,< br>妄想
,
定向力障碍
,
情绪异常
.
个人史
:
原籍北京
,
从事后勤工作
,
否认烟酒嗜好及疫区居留史
.< br>否认药物过敏史
.
月经婚育史
:13
岁初潮
,4/30天
,
量中
,
无痛经
,
末次月经
2002
年
1
月
2
日
.28
岁结婚
,
爱人现53
岁
,
患糖尿病
.G2P1,79
年顺娩一活婴
,< br>现健存
,83
年人流
,91
年带环
.
家族史:
其父患高血压病
,
家族中其他人无遗传性疾病及传染病史
.
体格检查

一般状况
:T 36 C,P 80
次
/
分
,R 16
次
/
分
,BP 150/90mmHg
发育正常
,
营养良好
,
体型匀称
,
神志清楚
,
表情自然
,
自主体位
,
查体合作
.
皮肤粘膜淋巴结
:
颜色正常
,
富有光泽
,
弹 性良好
,
无黄染
,
苍白
,
皮疹或出血
.
全 身浅表淋巴
结未触及肿大
.
头部器官
:
头颅
:
发育正常
,
未见畸形
,
头发色光泽正常
,
分布均匀
.
无疤痕
,
压痛
.
眼
:
眼眉无脱落
,< br>眼睑无水肿
,
下垂
,
结膜无苍白
,
充血
,< br>巩膜无黄染
,
角膜透明
,
双侧瞳孔等大
正圆
,
对光反射灵敏
,
聚合反射存在
.
耳：听力正常
,
耳廓无 畸形
,
外耳道无异常分泌物
,
乳突无压痛
.
鼻
:
外形正常
,
鼻道通畅
,
中隔无弯曲
,
副鼻窦无压痛
.
口腔
:
口唇无苍白
,
紫绀
,
双侧鼻唇 沟对称
,
牙齿排列整齐
,
无龋齿
,
牙龈无红肿
,< br>溢脓或萎缩
,
伸舌居中无震颤
,
口腔粘膜颜色正常
,
双侧扁桃体未见肿大
,
咽部平滑
,
无充血
,
红肿
,
脓性分
泌物
.
颈部
:
颈无抵抗
,
未见颈 静脉怒张或颈动脉异常搏动
,
气管居中
,
甲状腺未触及肿大
.
胸部
:
胸廓
:
两侧胸廓对称
,
无局部隆起或凹陷
,
无胸壁静脉曲张
,
胸式呼吸为主
,
乳房丰满
,< br>无包
块
.
肺脏
:
视诊
:
两侧呼吸运动对称
.
触诊
:
胸廓扩张度对 称
,
未触及胸膜摩擦感
,
两侧语音震颤对称
.
叩诊
:
双肺叩诊清音
,
肺下界位于右锁骨中线第
6
肋间
,右腋中线第
8
肋间
,
右肩胛线第
10
肋
间,
左腋中线第
8
肋间
,
左肩胛线第
11
肋间< br>,
双侧肺底移动度分别为
7cm(
左
),8cm(
右
).
听诊
:
双肺呼吸音清
,
未闻及干
,
湿性啰音
,
双侧语音共振对称
.
心脏
:
视诊
:
心前区无隆起或凹陷
.
触诊
:,
心尖搏动 于第
V
肋间左锁骨中线内
0.5cm
处
,
搏动范围约
2cm,
无抬举样搏动
,
无震颤
,
心包摩擦感
.
叩诊
:
心浊音界如下

右
(cm)
肋间


左
(cm)
2



II

2
3



III

3.5
3



IV

5




V



8
左锁骨中线距前正中线为
8.5cm.
心界叩诊正常
.
听诊
:
心率
80
次
/< br>分
,
律齐
,
瓣膜听诊区未闻及杂音
,
附加音
.
周围血管征
:(-)
腹部
:
视诊
:
腹部平 坦
,
无腹壁静脉曲张
,
腹纹
,
未见胃肠型
,
蠕动波
.
触诊
:
腹软
,
无压痛
,
反跳 痛
,
耻上
3
指可触及质硬包块
,
边界清楚
,
宽
9cm,
活动可
,
无压痛
,
下
界未及
.
肝脾肋下未触及
,
无液波震颤
,
振水音
.
叩诊
:
腹部叩诊音正常
,
移动性浊音
(-).
听 诊
:
肠鸣音存在
,7
次
/
分
,
未闻及血管 杂音
.
脊柱四肢
:
弯度正常
,
未见畸形
,
活动度正常
,
无压痛或叩痛
.
无畸形
,
杵状指
,
趾
,
无静脉曲
张
,
肌肉萎缩
,
运动正常< br>,
关节无红肿
,
无关节活动受限
.
神经系统
:腹壁反射存在
,
膝腱反射对称引出
,Babinski
征
(-) .
妇科检查
:
外阴已婚已产型
,
阴道畅
,
分泌物 不多
,
白色稍稠
,
无味
,
宫颈光
,
子宫前 位
,
如孕
14
周大小
,
表面不平
,
质硬< br>,
活动可
,
无压痛
,
双附件区无增厚
,
压痛 及包块
.
化验及辅助检查
:
血常规
:WBC7.0*109/L,
HGB122g/L,PLT251.0*109/L,
血型
:B
型
;
尿常规正
常抗感染疾病筛查阴性
;
凝血功能
:APTT
比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围
;
肝肾功能
正常
;
空 腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常
.
心电图示
:T:V1- V3
倒置
V4-V6,II,III,avF
低平
,
诊断
:
窦性心率
,T
波改变
;
胸片
:
双肺及纵隔未见异常
;2002
年
1
月
14
日超声
:
子宫前位
,
明显增大
,
外形不规则宫壁有数个低回声团
,
最大位于左 前壁直径
9.2x9.0x8.0cm,
宫内可见节育器
,
位置正常
,
双侧附件
(-).
提示
:
宫内节育器
,
子宫多发 肌
瘤
.
病历摘要
:
患者
XXX,
女
,4 5
岁
,
主因月经量增多
3
年
,
尿频
1年于
2002
年
1
月
10
日入院
.
既
往有高血压
,
糖尿病史
.
体检
:BP 150/90mmH g,
腹部耻上
3
指可触及质硬包块
,
边界清楚
,
宽
9cm,
活动可
,
无压痛
,
下界未及
.
妇 科检查
:
宫颈光
,
子宫前位
,
如孕
14
周 大小
,
表面不平
,
质
硬
,
活动可
,
无压痛
,
双附件区
(-).
超声
:
子宫前位
,< br>明显增大
,
外形不规则宫壁有数个低回声
团
,
最大位于左前壁 直径
9.2x9.0x8.0cm,
宫内可见节育器
,
位置正常
,< br>双侧附件
(-).
初步诊断
:
子宫多发肌瘤

宫内节育器

高血压

糖尿病

签
ming------
首次病程记录

一
,
病例特点
:
中年女性
,
慢性发病
.
主因月经量增多
3
年
,
尿频
1
年入院
.< br>既往有高血压
,
糖尿病史
.
体检
:BP
150/ 90mmHg,
腹部耻上
3
指可触及质硬包块
,
边界清楚
,
宽
9cm,
活动可
,
无压痛
,
下界
未及< br>.
妇科检查
:
宫颈光
,
子宫前位
,
如孕14
周大小
,
表面不平
,
质硬
,
活动可
,
无压痛
,
双附件
区
(-).
超声
:
子宫前位
,
明显增大
,
外形不规则宫壁有数个低回声团
,
最 大位于左前壁直径
9.2
Χ
9.0
Χ
8.0cm,
宫内可见 节育器
,
位置正常
,
双侧附件
(-).
二
.
诊断与鉴别诊断
:
宫多发肌瘤
:
患者为中年 女性
,
月经量增多
3
年
,
经期延长
,
周期 缩短
,
尿频
1
年
,
定期检查子
宫逐渐增大
,
查体及超声检查均提示有肌瘤
,
故考虑该诊断可能性大
,
确诊需待 术中所见及
病理结果
.
宫腺肌瘤或腺肌症
:
患者为中年女性
,
子宫逐渐增大
,
超声检查提示有低回声区
,
应考虑该诊
断
.
但患者无继发性渐进性痛经
,
查体子宫为前位
,
无压痛
,
超声未提示子宫后壁较厚
,
故该
诊断可能不大
,
但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能
,
确诊需待病理
.
妊娠子宫
:
患者育龄妇女
,
子宫增大
,
不除外妊娠可能
.< br>但无停经史
,
妇科检

查子宫不软反而以硬为主
,B
超未见宫内孕囊
,
故不支持该诊断
.
可进一步查尿
HCG
明 确诊断
.
卵巢肿瘤
:
卵巢肿瘤大多无月经改变
,
盆腔检查 在子宫旁边可触及包块
,
质地或囊性或囊实
性
.
该患者主诉位月经过 多
,
检查子宫本身增大
,
且
B
超提示子宫外形不规则
,
宫壁有数个低
回声团
,
最大位于左前壁直径
9.2x9.0x8 .0cm,
双侧附件
(-).
故卵巢肿瘤可除外
.
宫内节育器:
患者
91
年带环后未取出
,
超声示宫内节育器位置正常
,
故该诊断成立
.
高血压病
:
患者十多年来血压高于
1 40/90mmHg,
入院时查
BP 150/90mmHg,
故该诊断成立
.
糖尿病
:
患者糖尿病史< br>5
年
,
入院查空腹血糖
7.34mmol/L,
诊断明确.
三
,
检查计划
:
1,
完善术前化验
,
复查血色素
,
血糖
.
2,
监测血压变化
.
3,
彩超
.
4,
治疗计划
:
1,
予以降糖药及降压药
,
控制血糖与血压
.
2,
择期行全子宫切除术
.
3,
计划住院日期
:10
天
.
请上级医师查病人
,
根据患者病史
,
查体及
B
超的结果
,
考虑子宫多 发肌瘤诊断基本明确
,
目
前子宫大小如孕
14
周
,
并有压迫症状
,
因此有手术指征
.
患者
45
岁
,< br>近绝经
,
无生育要求
,
手
术范围可考虑行全子宫切除术
.
先控制高血压
,
糖尿病等内科疾病
,
待血压
,
血糖稳定后择期
行手术治疗
.
签
ming:
上级医师
/
主管住院医师

二
.
异位妊娠住院志

姓名
:XXX
性别
:
女

年龄
:25
岁

职业
:
职员

入院日期
:2001-11-12
主诉
:
停经
50
天
,
阴道流血半个月
,
腹痛一周
.
现病史
:< br>患者平素月经规律
,7
天
/23-28
天
,
量多,
无痛经
,
有血块
.LMP2001.9.23,
停经后无恶< br>心
,
呕吐等早孕反应
,
停经
35
天出现阴道流血,
量少
,
暗红色
,
不伴有腹痛
,
自以为来月经
,
未
去医院诊治
,11
月
2
日晚出现腹痛
,
以左侧为重
,
隐痛
,
持续性
,
能忍受
,
无肛门坠胀感及里急
后重感
,
未向其它处放射
.
次日到护国 寺中医院检查尿妊娠试验
(+).B
超报告
:
内膜线增粗
,
盆腔少量积液
,
宫颈内囊状回声
,
未给予治疗
.
腹痛无明显 加重
.11
月
5
日因阴道出血多来我
院门诊检查
,
查尿妊娠试验
(+),B
超报告
:
宫内未见胎囊
,
内膜增厚
.
血
HCG1678mIu/ml.
考虑
宫外孕不除外
,< br>嘱严密监测自觉症状及血
HCG.11
月
7
日再次来我院
,< br>自诉阴道流血减少
,
无
腹痛
,
血
HCG 2205m Iu/ml,
今日复查
B
超报告
:
宫内未见明显胎囊
,内膜增厚
,
左附件可见
Φ
3cm
包块
,
门诊以

宫外孕

收入院
.
患者发病以来无发热
,
食 欲好
,
二便正常
,
精神睡眠好
.
既往史
:96< br>年患肺结核
,98
年治愈
.
否认肝炎
,
高血压
,
心脏病
,
糖尿病
,
肾病
,
血液病史
,
无手
术外伤史
,
无输血史
.
个人史
:
原 籍北京
,
从事文秘工作
,
否认烟酒嗜好及疫区居留史
.
对止 痛片过敏
.
月经婚育史
:12
岁
,7
天
/23- 28
天
,
无痛经
,
有血块
,
量多
,LMP 2001.9.23.23
岁结婚
,
爱人体
健
,
否认性病史
.G2P0,
半年前人流一次
.
未避孕
.
家族史
:
家族中无遗传性疾病及传染病史
.
体检:T36.5℃ P88
次
/
分
R20
次
/
分
BP110/80mmHg
一般情况良好
,
发育正常
,
营养中等< br>,
表情自然
,
神清语利
,
自主体位
,
步态自 如
,
查体合作
.
全
身皮肤黏膜无苍白
,
黄染
,
充血
,
紫绀
,
出血点及皮疹
,
全身浅表淋巴结 无肿大
.
头颅五官无畸
形
,
眼睑无水肿
,
结膜无苍 白
,
双瞳孔等大正圆
,
对光反应灵敏
.
颈无抵抗
,
气管居中
,
甲状腺
不大
,
无压痛及震颤
.
胸廓对称无畸形
,
双乳房对称
,
丰满
,
无肿物触及
.
双肺呼吸运动一致
,
双侧语音震颤对称
,
双肺叩清音
,< br>双肺呼吸音清
,
未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音
.
心前区无隆
起
,
无震颤
,
心界叩诊不大
,
各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦 音
.
腹平坦
,
未见胃肠型及蠕动
波
,
腹软
,
无压痛及反跳痛
,
肝脾肋下未及
,
移动性浊音阴性
.肠鸣音
5
次
/
分
.
脊柱四肢无畸
形
,
活动自如
.
膝腱反射
(+),Babinski
征
(-).
妇科检查
:
外阴正常
,
阴道通畅
,
有少量血性分泌 物
,
宫颈光滑
,
外口松
,
无举痛及摆动痛
,
穹
窿不饱满
,
后穹窿有触痛
,
子宫后位
,
质软< br>,
饱满
,
活动可
,
无压痛
,
右附正常
,
左附件区增厚
,
似触及
ф
3cm
囊性包块
,< br>压痛
(+),
活动不明显
.
化验及辅助检查
:2001.11.5
尿妊娠试验
(+);
血色素
120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5
血
HCG1687mIU/ml,2001.11.7
血
HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B
超示子宫后位
,
增大
,
形状尚
可
,
宫内未见孕囊
,
可见 内膜厚约
2+cm,
右卵巢约
3+cm,
左卵巢约
3+cm,
其左旁可及约
ф
3cm
不均质回声团
,
内反射杂乱
,后陷凹有少量液区
.
初步诊断
:
左输卵管妊娠

签
ming
首次病程记录

一
.
病例特点
:
1.
青年女性
,
急性起病
.
2.
主因停经
50
天
,
阴道出血半月
,
腹痛一周入院
.
3.
体检无异常
,
妇科检查
:
外阴正常
,
阴道通畅,
有少量血性分泌物
,
宫颈光滑
,
外口松
,
无 举
痛及摆动痛
,
穹窿不饱满
,
后穹窿有触痛
,
子宫 后位
,
质软
,
饱满
,
活动可
,
无压痛,
右附件正
常
,
左附件区增厚
,
似触及
ф3cm
囊性包块
,
压痛
(+),
活动不明显
.
4.
化验及辅助检查
:
尿妊娠试验
(+);
血色素
120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5
血
HCG1687mIU/ml,2001.11.7
血
HCG2205m IU/ml;B
超示子宫后位
,
增大
,
形状尚可
,
宫内未见孕
囊
,
可见内膜厚约
2+cm,
右卵巢约
3+cm ,
左卵巢约
3+cm,
其左旁可及约
ф
3cm
不均质回声团
,
内反射杂乱
,
后陷凹有少量液区
.
二
,
诊断及鉴别诊断
:
1.
异位妊娠
:
患者育龄妇女
,
月经规律
,
有停经史
,
阴道少量出血半月
,
腹痛一周
,
尿妊娠试
验
(+),
血
HC G2
天内由
1687 mIU/ml
升至
2205mIU/ml, B
超示子宫增大
,
宫内未见孕囊
,
内膜
厚
,
左卵巢 旁可及约
ф
3cm
不均质回声团
,
内反射杂乱
,
后 陷凹有少量液区
.
因此异位妊娠诊
断可能性大
,
可继续监测血
HCG
及
B
超以明确诊断。

2.
先兆流产
:< br>患者妊娠诊断明确
,
出现阴道出血及腹痛
,
应首先考虑流产可能
.
但患者
B
超宫
内未见孕囊
,
而在左附件区见一小包块< br>,
血
HCG
不高
,2
天内未成倍增长
,
不支 持宫内孕
,
因此
先兆流产可能性不大
.
3.
慢性盆腔炎< br>:
患者半年前有人流术
,
现有阴道出血
,
腹痛
,查体左附件区有压痛之包块
,
应
考虑有无炎症
.
但患者无发热< br>,
血象不高
,
查体子宫体及右附件均无异常
,
故不支持此诊断
.
4.
黄体破裂
:
患者育龄妇女
,
阴道出血伴下 腹痛
,
应考虑此诊断
.
但患者有明显妊娠

依据
,
且出血在先
,
腹痛在后
,
故此诊断可排除
.
5.
巢囊肿蒂扭转
:
患者查体及
B
超提示左附件有肿物
,
出现腹痛
,
应考虑
.
卵巢囊肿蒂转
.
但蒂
扭转不 伴有阴道出血
,
且直径
3cm
肿物扭转可能性不大
,
因此基 本可除外此诊断
.
三
,
检查计划
:
1.
监测血
HCG.

2.
监测
B
超
.
3.
血尿常规
,
血型
,
抗感染筛查
,
生化全项
,
凝血功能
,心电图
.
四
,
治疗计划
:
1.
予以清宫术
,
除外宫内孕
.
2.
如确诊为宫 外孕
,
根据目前血
HCG
可予以
MTX
肌注保守治疗
.
3.
如保守治疗失败
,
则可行开腹探查术
.
五
,
计划住院日期
:10
天
.
请上级医师查病人
,
根据患者病史
,
查体
,
血
HCG
及B
超的结果
,
考虑左输卵管妊娠诊断基本
明确
,
目前患 者阴道出血不多
,
无明显腹痛
,
血
HCG
不高
,< br>因此目前无急诊开腹手术指征
.
患者
25
岁
,
未生育
,
可先行清宫术以尽快明确诊断
.
确诊为异位妊娠后可保守治疗
.< br>但应密切监测
血
HCG
和
B
超
,
如保守失败
,
应及时开腹探查
.
签
ming:
上级医师
/
主管医师

〖产科标准病历示教〗

一
,
重度子痫前期住院病历

住

院

病

历

姓名
XXX
性别

女

年龄
21
婚姻

已婚

民族

汉族

职业

干部

籍贯

宁夏

现住址

宁夏

入院日期
2004.12.19
记录日期
2004.12.19
病史叙述者

患者家属

可靠程度

可靠

主诉
:
停经
33
周
,
视物不清
4
天
,
抽搐
2
次
,
急诊入院
.
现病史:
患者平素月经规律
,
月经周期
4-5
天
/35-40
天
,
末次月经
2004
年
5
月
1
日
,
预产期
2005
年
2
月
8
日
.
停径
40
余天查尿妊反阳性
,
孕期无明显早孕反应
,停经
3
个月始感胎动
,
活跃至今
.
定期在当地银川市妇 幼保健院产前检查
,
最后一次就诊时间为
12
月
1
日
,
诉无异
常发现
,1
个月前出现双下肢水肿
,
休息后有时 能有所缓解
,4
天前无明显诱因出现视物不清
,
左眼较重
,
当地医院诊断为

左视网膜剥脱

建议到北京来我院眼科就诊
,
我院眼科支持该
诊断
,
给予血沉检查
(
结果
23mm/h) ,
头颅
MRI
检查
(
结果尚未出
),12
月
18
日早晨又出现右眼
视物不清
,
下午出现头痛
,
恶心< br>,
呕吐
,
情绪不佳
,
于
23
时
40
分左右突然出现抽搐
,
家属诉当
时四肢强直
,
眼上吊
,
大约持续
4
分钟
,
然后昏睡
,
急请
8 88
急救
,
当时血压
170/110mmHg,
给予
压宁定
(
具体量不详
)
降压同时
,
送我院急诊科
.
在我院急诊科测量血压的过程中
(19
日
1
时
15
分左右
),
先出现双上肢细微颤动
,
很快发展为四肢强直
,
两眼上 翻
,
牙关紧闭
,
面部紫绀
,
约持续
30
秒 后进入昏睡状态
,
立即给予压舌板
,
上开口器预防自伤
,
静 脉推注安定
20mg,25%
硫酸镁
16ml,20%
甘露醇
250 ml
快速静脉点滴
,25%
硫酸镁
60ml
静脉点滴
,同时心电监测
,
吸
氧
,
当时血压
185/125mmH g,
血压逐渐降至
125/82mmHg,
于
2
时转入产科病房进一 步治疗
.
孕
早期无发热
,
腹痛
,
阴道流血
,
无毒物及放射线接触史
.
发病以来无上腹部不适
,
无明显尿量减少
,
无大小便失禁
,
偏瘫等
.
基础血压不详
,
诉
110/80mmHg,
孕期增重
15
余公斤
. 既往史
:
否认平时有高血压
,
否认肝炎
,
结核等传染病 史
,
否认心脏病
,
糖尿病等慢性病史
,
否
认药敏史
,
否认类似抽搐发作史
.
否认食物药物过敏史
.
系统回顾
:
呼吸系统
:
无慢性咳嗽
,
咯痰
,
咯血
,
胸痛
,
发热
,
胸闷
,
气喘
,
憋气
,
盗汗
,
结核病史等
.
循环 系统
:
无心悸
,
气短
,
紫绀
,
心前区痛< br>,
晕厥
,
下肢水肿
,
高血压史及心脏病史
.
消化系统
:
无食欲减退
,
返酸
,
嗳气
,
腹痛
,
腹胀
,
腹泻
,
呕血
,
黑便
,
黄疸皮肤搔痒史
.
泌尿生殖系统
:
无尿急
,
尿 频
,
尿痛
,
血尿
,
脓尿
,
尿路不畅
,
孕晚期夜尿较多
,
无颜面浮肿史
.
血液系统
:
无苍白
,
乏力
,
皮下瘀血
,
紫斑
,
紫癜 及出血点
,
无牙龈出血
,
鼻出血等出血倾向
.
内分泌与代 谢系统
:
无多食
,
多饮
,
多尿
,
多汗,
畏寒
,
双手震颤
,
消瘦
,
毛发增多
,
色素沉着史
.