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口腔科各种同意书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-26 15:50

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2021年1月26日发(作者:任桂珍)

口腔科各种同意书




拔牙知情同意书


姓名:

性别:

年龄:

诊断:







在拔牙过程中
,
医生需要综合 分析患者的身体状况
,
以利决定是否实行拔牙
术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知 医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,
由患者自行负责。
1.
药物及麻醉过敏史、手术 史
2.
血液病
(
血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等
)3.
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.
口腔恶 性肿瘤及放疗史
4.
处于月经期或妊娠期哺乳期





在实行牙拔除术时,
一般无并发症
,
但因病员个体差异
,
局部解剖结构异常变
化等原因
,
有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软 组织损伤、邻牙或对颌
牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症
,
如出现拔牙并发症患
者 应积极主动配合医生进行治疗。


拔牙注意事项
1.
紧咬棉球1
小时后
,
轻轻吐出
2.24
小时内不能刷牙漱口
,< br>不食过热食物
,
不用舌吮拔牙创面,避免剧烈运动
3.24
小时内吐出 唾液带血丝为正常状况
,
如为血块应立即到医院复诊
4.
拔牙后出现感染、疼 痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.
一般拔牙后
1-3
月需镶假牙(阻 生牙除外)












上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出 现
的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字:



























医生签字:


受委托人/法定监护人签字:




与患者关系:





















根管治疗同意书





姓名:













性别:






年龄:









































诊断:






1
牙髓治 疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍采
用的治疗方法是根管治疗,其过程较 为复杂,费用较高。
2
根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过根管预备、封药、 充填
和拍摄多张
X
线片(一般两到三张)才能完成整个疗程。
3
由 于牙埋在颌骨中,术前医生只能根据
X
线片或根尖定位仪对根管系统进行
大致了解,遇 复杂根管,如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况,偶尔可
能发生器械折断在根管内的情况,对于取不 出的器械而无症状的患牙,不要
求强行取出器械,其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中,不会对 机
体有
4
根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应,多数是正常反应。如果
疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应,应及时复诊,进一步治疗。
5
牙髓治疗完成后 ,机体有一个修复过程,在相当一段时间内(少则数周,多
则数月)
,有些患者会感到患牙不适 。如果情况不是逐渐加重,可采取观察的
方法。但应遵医嘱及时复查。
6
对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例,可采用根尖手术的方法继续





治疗。
7
牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低,易劈 裂,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬
物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8
医学学 科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功率有很大差异。对于
治疗效果不佳的病例,医患双方应认 真分析原因,共同面对。





上述内容医生已向我详 细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现
的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付 所需全部费用。







患者签字:



























医生签字:


受委托人/法定监护人签字:

与患者关系:





















冠桥-桩核修复治疗同意书









姓名:













性别:






年龄:









































诊断:



.


冠桥修复治疗
冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法,固定桥是修复少数牙缺
失的一种方法。


1
.冠桥修复需磨除牙体组织,必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力(牙髓充血或牙髓炎)
,在术后出现一过性的冷热敏感属正
常情况;如出现 持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状,则需对患牙进行根管治
疗,费用由患者自付。
2
. 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关,如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿
松动等都会影响修复效果。< br>3
.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高,可以承受较高的 咀嚼力,牙齿磨除量相对较少,但
颜色与天然牙不协调,部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。 金属
烤瓷冠桥的颜色接近真牙,但仍稍有差异,某些金属材料会导致龈缘变色;
瓷的脆性较高, 承受过大咬合力易发生崩瓷现象,需避免咀嚼硬物。全瓷冠
桥的颜色更接近天然牙,不同材料其强度不同 ,需磨除较多的牙体组织,易
影响牙髓活力,修复后一定时间内易产生敏感症状。
4

冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙,
戴用初期略有不适。
5
.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生,桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特
殊的牙刷,否则可能发生 冠桥周围组织炎症。
6
.固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能,但如负荷过重会造成基牙松 动并
最终导致拔除,故不应咀嚼硬物。
7
.各类修复体因金属材料不同而价格不同;对 于贵金属修复体(黄金合金、钯
金合金)
,当贵金价格根据市场价波动时,临床收费相应作出调 整,每单位
修复体包含贵金属含量为






克,若超重则按








/
克加收。











.
桩核修复治疗
1
.当牙齿牙冠大面积缺损时,为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位,需要先
在根管内制作桩核,然后再 在其上进行牙冠修复。
2
.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗,防止根尖病变的发生 。若因
为各种情况无法选到完善的根管治疗,而又需要试保留的牙齿,修复后可能
会出现根尖病 变。
3
.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等,
无 法达到理想的桩长度,桩核会容易脱落。
4
.需要桩核修复的牙齿,由于是死髓牙,其强度较活 髓牙明显降低。特别是外
伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙,费用由患者自理。









上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。 我愿意承担治疗可能出现
的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。



患者签字:



























医生签字:


受委托人/法定监护人签字:




与患者关系:






















可摘局部义齿修复治疗同意书





姓名:













性别:






年龄:








































诊断:





1
.可摘局部义齿(活动假牙)是一种可以自行摘戴的修复体,需要二~ 四次就
诊才能完成,
其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙,< br>这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关,牙周病、基牙短小、粘膜较
薄、缺牙区牙槽嵴低平 、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2
.可摘局部义齿修复时,需要拔除过于松动的 牙齿,去除尖锐的骨尖,调磨倾
斜过长的牙齿,还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托,牙齿调 磨
后可能会出现敏感现象,一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3
.可摘局部义 齿初戴时有明显异物感,造成语言不清晰、口水增多、恶心等不
适,戴用一段时间后可明显好转。
4
.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留。每
次进食后应及 时取出清洗并漱口,以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用
假牙。
5
.可摘局部义齿 的摘戴要掌握好方向和力量,否则会造成基牙松动。戴用一段



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