多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识

2021年1月26日发(作者：边海禄)
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多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识


近一个世纪 以来，
抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中
发挥了关键作用，
但日益突出的多 重耐药菌问题已给临床抗感染治疗
带来了严峻挑战。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，
阻断多重耐药菌
传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。为加强多重耐药菌的
医院感染管 理，
有效预防和控制多重耐药菌在医院的产生和传播，
保
障患者的安全，由中国感染控 制杂志组织，
58
位国知名专家共同发
起，邀请全国
165
位专家参 与，历时
10
个月，召开了
9
场专题讨论
会，在充分收集意见和讨论 的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院
感染预防与控制中国专家共识》
。共识荟萃了国外多重 耐药菌医院感
染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经
验，
旨 在规和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，
提高我国多重耐
药菌感染防控水平。

１


概述

1.1
定义及临床常见类型




多重耐药菌
(multi-drug
resistance
bacteria
，
MDRO)
指对通常敏 感的常用的
3
类或
3
类以上抗菌药物同
时
呈
现耐
药
的
细
菌
，
多
重
耐
药也
包
括
泛
耐
药
(extensive
drug
resistance
，
XDR)
和全耐药
(pan-drug < br>resistance
，
PDR)
。临床常见
MDRO
有耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌（
MRSA
）
、耐万古霉素肠球菌
（
VRE< br>）
、产超广谱β酰胺酶（
ESBLs
）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌
和 肺炎克雷伯菌）
、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单
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考试资料
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胞菌（
MDR-PA
）
、多重耐药鲍曼不动杆菌（
MDR- AB
）等。

1.2
流行病学




不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、
不同时期

MDRO
的监测结果均可能存在差异。
CHINET
三级甲等医院
监测结果显示：
M RSA
检出率在
2008
年之前持续上升，

最高达
73.6%
，

随后开始下降
,2010
年 为
51.7%
，
2013
年为
45.2%
；耐万古霉素粪肠
球菌和屎肠球菌
2010
年检出率分别为
0.6%
、
3.6 %
，
2013
年分别为
0.2%
、
3.0%
；产< br>ESBLs
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌
2010
年检出率分
别为
56.3%
、
43.6%
，
2013
年

分

别

为
54.0%
、
31.8%；
XDR
铜绿假
单胞菌（
MDR- PA
）和
XDR
鲍曼不动杆菌（
MDR-AB
）
2010< br>年检出率
分别为
1.7%
、
21.4%
，
2013< br>年分别为
2.0%
、
14.6%
。省
2011
年度细
菌耐药监测结果显示，该省
MRSA
检出率为
37.5%
，耐甲氧西 林凝固
酶阴性葡萄球菌
(MRCNS)
检出率为
69.8%
，耐万古 霉素粪肠球菌和屎
肠球菌检出率分别为
1.5%
、
3.6%
，耐亚胺 培南和美罗培南铜绿假单
胞菌检出率分别为
24.8%
、
15.9%
，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动
杆菌检出率分别为
50.1%
、
44.8%
。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍
曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年 来，有
些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，
如大肠埃希菌、
肺炎
克 雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。

1.3
细菌耐药及传播机制




细菌对抗菌药 物的耐药机制主要有：药
物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到
达 作用靶位量的减少，
包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表
达等。
如

MRSA
的耐药机制主要为携带
mecA
基因编码的青霉素结合
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蛋白
2
ａ与β
-
酰胺类抗生素的亲和力极低，
而青霉素结合蛋白具有促
进细菌细胞壁合成的作用，使β
-
酰胺类抗生素不能阻碍细 胞壁肽聚
糖层合成，
从而产生耐药。
VRE
对万古霉素的耐药性多数是由位于 染
色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产
ESBLs
是肠杆菌科细菌对β
-< br>酰胺类抗生素耐药的主要机制。
细菌的耐药基因在细菌间传播造成的
耐药
,如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。

医院

MD RO
的传播源包括生物性和非生物性传播源。
MDRO
感染
患者及携带者是主 要的生物性传播源。
被
MDRO
污染的医疗器械、
环
境等构成非生物 性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒
介）
传播是
MDRO
医院 传播的最重要途径；
咳嗽能使口咽部及呼吸道
的
MDRO
通过飞沫传播；空调出风口被
MDRO
污染时可发生空气传播；

其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致
MDRO
传播风险增加。

1.4 MDRO
主要感染类型与危害




目 前，认为
MDRO
感染的危险因
素主要包括：
（
1
）老年；
（
2
）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性
阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症 的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、
接受放射治疗和
/
或化学治疗的肿瘤患者）
；
（
3
）接受中心静脉插管、
机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；< br>（
4
）近期（
90d
）接受３
种及以上抗菌药物治疗；
（
5
）
既往多次或长期住院；
（
6
）
既往有MDRO
定植或感染史等。

MDRO
和非耐药细菌均可引起全身各类型 感染。
常见的医院感染
类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）
、手
术部位感染、
腹腔感染、
导尿管相关泌尿道感染、
皮肤软组织感染等。< br>-







































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MDRO
医院感染的危害主要体现在：
（
1
）
MDRO
感染患者病死率高于
敏感菌感染或未感染患者；< br>（２）感染后住院时间和住重症监护室
（
ICU
）

时间延长 ；
（
3
）用于感染诊断、治疗的费用增加；
（４）抗
菌药物不良反应 的风险增加；
（５）成为传播源。

２


MDRO
监测




MDRO
监测是< br>MDRO
医院感染防控措施的重要组
成部分。通过病例监测，可及时发现
MDR O
感染
/
定植患者，通过环
境卫生学监测，可了解环境
MDRO污染状态，通过细菌耐药性监测，
可以掌握
MDRO
现状及变化趋势，发现新的< br>MDRO
，评估针对
MDRO
医院感染干预措施的效果等。

2.1
监测方法




常用的监测方法包括日常 监测、主动筛查和暴发监
测。
日常监测包括临床标本和环境
MDRO
监测；< br>主动筛查是通过对无
感染症状患者的标本
（如鼻拭子、
咽拭子、
肛拭子 或大便）
进行培养、
检测，
发现
MDRO
定植者；
暴发监测 指重点关注短时间一定区域患者
分离的同种同源
MDRO
及其感染情况。
< br>临床标本
MDRO
监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。
感染患者标本送 检率高低会影响监测结果；
应用广谱抗菌药物后采集
标本将影响目标
MDRO
株的检出率；
血标本的采集套数和采集量会影
响培养阳性率；培养基的种类、质量和培养方法也 会影响目标
MDRO
株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、
MIC
测定 、
E-test
等）
及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。
MDRO
主动筛查通常选择细
菌定植率较高，且方便采样的
2
个或
2
个以上 部位采集标本
,
以提高
检出率；
MRSA
主动筛查常选择鼻前庭拭子 ，并结合肛拭子或伤口取
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样结果；
VRE
主动筛查常选择粪便 、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性
菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道及伤口部位< br>的标本。有条件的医院可开展对特定
MDRO
的分子生物学同源性监
测，观察其 流行病学特征。

除科学研究需要，
不建议常规开展环境
MDRO
监 测，
仅当有流行
病学证据提示
MDRO
的传播可能与医疗环境污染相关时才进 行监测。
环境标本的采集通常包括患者床单位，
如床栏、
床头柜、
呼叫器按钮 、

输液架等；诊疗设备设施；邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部
位，如门把手 、水龙头、计算机键盘、鼠标、
、电灯开关、清洁工具
等公用设；可能接触患者的医护、陪护、 清洁等人员的手，甚至包括
鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。

2.2
监测指标




在分析
MDRO
监测数据时，
常用指标包括
MDRO
感
染
/
定植现 患率、
MDRO
感染
/
定植发病率、
MDRO
绝对数及其在 总分
离细菌中所占比例（均去除重复菌株）
，以上３个指标还可以从社区
获得性、医疗机构相关性、
不同
MDRO
等维度进一步分析。
现患率是
指 流行的普遍程度，特定时间段单位特定人群中
MDRO
感染
/
定植的
频数，通常以某个时间段“
MDRO
感染及定植例数
/
目标监测人群总
例数”
的百分数表示。
发生率是指特定时间段单位特定人群中新发的

MD RO
感染
/
定植的频数，
说明新发或增加的
MDRO
感染< br>/
定植的频率
高低，通常以“新发的
MDRO
感染及定植例数
/
千住院日，或例
/
月”
表示。

2.3
监测中应注意的问题

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2.3.1
区分感染与 定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与
体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本 的质量评价，

分离细菌种类与耐药特性，
以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面< br>分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过
程操作不规，将影响培养结果 的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无
菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，
但仍 应注意排除
因标本采集不规造成的污染。

2.3.2
为避免高估
M DRO
感染或定植情况，分析时间段，１名患者住
院期间多次送检多种标本分离出的同种
MDRO
应视为重复菌株，
只计
算第１次的培养结果。

3

MDRO
医院感染预防与控制

3.1
手卫生管理




手卫生能有效切断主要 接触传播途径之一的经手
传播病原体，
降低患者医院感染发病率。按世界卫生组织（
W HO
）
提
出的实施手卫生的
5
个时刻，医务人员在接触患者前、实施 清洁
/
无
菌操作前、接触患者后、接触患者血液
/
体液后以及接触患 者环境后
均应进行手卫生。
手卫生方式包括洗手和手消毒。
当手部有肉眼可见
的污染物时，
应立即使用洗手液和流动水洗手，
无可见污染物时推荐
使用含醇类的速干 手消毒剂进行擦手。
洗手或擦手时应采用六步揉搓
法，

擦手时双手搓揉时间 不少于
15s
，腕部有污染时搓揉腕部，用
洗手液和流动水洗手时间
40～
60s
。同时，强调戴手套不能替代手卫
生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫 生。

手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、
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非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）
、洗手液、干手
设施（干手纸巾较好）< br>、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时
应遵循方便可及原则。
除按要求配备手卫生 设施外，
医疗机构应开展
多种形式的手卫生宣传活动，
提高医务人员手卫生意识与技能 ，
开展
手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确
率，执行《医 务人员手卫生规》
。

3.2
隔离预防措施的实施




实施接触隔离预防措施能有效阻断

MDRO
的传播。
医疗机构应按
《医院隔离技术规》
要求做好接触隔离。

3.2.1MDRO
感染
/
定植患者安置




应尽量单间安置
MDRO
感染
/
定
植患者。无单间时，
可将相同
MDRO
感染
/
定植患者安置在同一房间。
不应将
MDRO
感染
/
定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫 功
能低下的患者安置在同一房间。
主动筛查发现的
MDRO
定植患者也应采取有效隔离措施。
隔离房间或隔离区域应有隔离标识，
并有注意事
项提示。
3.2.2
隔离预防措施




隔离房间 诊疗用品应专人专用。医务人员对
患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，
进出隔离房间、< br>接触患者
前后应执行手卫生。
当执行有产生飞沫的操作时，
在有烧伤创面污染< br>的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及
造瘘管、造瘘袋时，应使用手 套和隔离衣。

MDRO
感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO
感染临床症状好转或治愈，
如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感
染，还需连 续两次培养阴性。

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考试资料
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3.3
环境和设备清洁消毒的落实

3.3.1
环境和设备清洁消毒原则




医疗 机构应按《医疗机构消毒技
术规》
要求加强
MDRO
感染
/
定植患者诊疗环境的清洁、
消毒工作，

尤
其是高频接触的物体表面。遵循先 清洁，再消毒原则；当受到患者的
血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染
/
定植
MDRO
患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮
椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及
物品，
须在每次使用后擦拭 消毒。
擦拭布巾、
拖把、
地巾宜集中处理；
不能集中处置的，也应每天进行清 洗消毒，干燥保存。
MDRO
感染
/
定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，< br>应按照医疗废物管理有关规定
进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面
检出
MDRO
时，应增加清洁和消毒频率。

3.3.2
常用环境和设备消毒方法




（１ ）有效氯
200
～
500mg/L
消
毒剂擦拭，
作用时间＞
30min
；
（２）
1000mg/L
二氧化氯消毒剂擦拭，

作用
30min
；
（３）
70%
～
80%（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作
用
3min
；
（
４）1000
～
2000mg/L
季铵盐类消毒剂擦拭，
作用时间
1 5
～
30min
；
（５）酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用
3
～
5min
或
反复擦洗消毒
5min
；
（６）1000
～
2000mg/L
过氧乙酸消毒剂擦拭，
作用时间
3 0min
；
（７）在密闭空间，相对湿度≥
70%
，采用浓度为
60 mg/m
?的臭氧作用
60
～
120min
；
（８）紫外线 灯消毒物体表面，
作用
30min
；

（９）其他符合有关规的消毒 产品如消毒湿巾，其使
用方法与注意事项等应参照产品使用说明书。

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