噶姘头-满月酒红包
泰州市第三人民医院
2017
年
8
月修订
医院感染管理标准操作规程(
SOP
)
消毒供应中心(室)感染管理
SOP
工作质量管理
一、物品回收、分类
1
.工作人员回收可重复使用后的医疗器械时,应做好 个人防护,戴口罩、帽子、手套。
供应室物品交换清单,记录回收日期、科室、物品名称等;
2
.按照规定的路线由专人,用污物回收车或密闭容器等进行回收,用具每日清洁、消
毒后备用;
3
.分类应在去污区的分类台上进行,不得出现洁污交叉或物品逆流。
二、物品清洗
1
.手工清洗
①做好个人防护,戴防护手 套、
眼罩或面罩、
穿防水衣或围裙及戴袖套,戴帽子及穿防
护鞋:
②在去污区专用的清洗池清洗,对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗;
③污 染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡
2min
以上后刷洗,仔细刷洗螺纹、缝隙
等 处。刷子须在水面下操作,以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境;
④刷子的大小必须符合清洗器 械的通道、
零件、轴节和齿槽的尺寸,刷子太小,刷毛不
能完全接触管壁,刷洗不彻底;刷子太 大,刷毛倒伏,降低清洗效果;
⑤清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液,以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住;
⑥手工清洗后用自来水漂洗,接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
2
.清洗机清洗
分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗,不得摞放,器 械轴节必须充分打开
,
容器
类物品放在专用冲洗架上清洗,器械表面和容器内面必须充 分接触水流;基本清洗过程为:
冲洗→清洗剂清洗→漂洗→
93
℃热水消毒→(润滑一 干燥)
。
3
.超声波清洗:主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械,清 洗前用冲洗或擦拭的
方法尽可能地将器械上大的污染物去除,
清洗液要完全覆盖器械。
清洗后的器械需漂洗和精
洗,干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
三、器械质量检查
1
.目测:①清洗质量检查:用肉眼观察清洗后器械必须 光洁如新,无残留物质,无血
渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢,不合格器械通过传递窗到去污区重新处 理;②器械功能
检查:检查器械功能的完好性,灵活性、咬合性等,刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是 否
干燥等;器械功能损毁或锈蚀严重,应及时维修或报废。
2
.每月至少随 机抽查
3-5
个待灭菌包内清洗物品的质量,并记录,不合格器械重新清
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洗;
3
.各类器械清洗后,禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。
四、器械的包装
1
.包装前检查包布有无破洞;新包布使用前需洗涤去浆处 理;重复使用的包布必须一
用一清洗,干燥后利于蒸汽穿透;
2
.盘、盒、 碗类物品,应单个包装,包装时应打开盖子,多个包装时,所有器皿的开
口应朝向同一个方向;摞放时,
器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开,以利于蒸汽的
穿透;
3
.需要拆卸的器械应拆卸,剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开;管腔类物品盘绕放
置,不可打折,接 头的开关应打开,保持管腔通畅,以利灭菌因子接触所有物体表面;
4.
器械包的重 量不得超过
7
公斤,
敷料包重量不超过
5
公斤。
预真空和脉 动压力蒸汽灭
菌器的物品包装体积不得超
30cm
×
30cm
×50cm
;下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超
过
30cm
×
30cm
×
25cm
:
5.
灭菌物品包必须包装严密,
捆扎松紧适度,
包外用化学指示胶带贴封。
高度危险性物
品包内放置化学指示 卡;
6.
灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查 对人或代
号。
五、物品装载
1
.装载时物品不要堆放, 应用专用的灭菌架或篮筐;各类物品应按要求摆放,器械类
包应平放,盆盘碗类物品应斜放或倒立,纺织 类物品应竖放,自动启闭式筛孔容器应平放,
并打开筛孔;
玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立 或侧放;
灭菌包内容器开口应一致,
以利
于蒸汽进入和空气排出;灭菌包之间应间隔一 定距离
(
≥
2.5cm)
,以利蒸汽置换空气;物品
不能接触灭菌器 的内壁及门,以防止产生冷凝水;
2
.尽量将同类物品同锅灭菌(特别是自备包)< br>,
不同类物品同锅灭菌时,
则以最难达到
灭菌物品所需的温度和时间为准,纺织 类物品应放在上层,金属类物品应放在下层。
3
.装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。
< br>2
.关闭启封式容器筛孔;检查包外化学指示胶带变色情况,未达到或有疑问时,应重
新 灭菌;
3
.检查灭菌包装的的完整性、干燥情况,湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败;
4
.灭菌包掉落在地或误放不洁处,应视为污染。
六、灭菌物品的储存管理
1.
灭菌物品存放区应由专人管理,
按规 定着装,
并注意手的卫生,
其他无关人员不得入
内;
2.
所有灭菌物品存放前应仔细检查,符合要求才能进入灭菌物品存放区储存;
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3.
灭菌物品应放在洁净的 橱柜内或存放架上;存放架(橱)必须离地面
20-25cm
,离天
花板
50 cm
,离墙
5cm
处储存;
4.
灭菌物品存放区应清洁、 干燥。温度应在
20
C-24
C
,相对湿度应
<70%
:< br>
5
.灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚,按有效期顺序排列,严禁过期;
6
.灭菌物品存放的有效期:在温度
20
C-
24
C、湿度低于
70%
的存放条件下,棉布包装
材料的无菌物品有效期为
14
天;未达到温湿度要求为
7
天;医用一次性纸袋包装的无菌物
品有效期为1
个月;
纸塑包装、
医用无纺布、
一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物 品有效
期宜为
6
个月:
7
.一次性使用无菌医疗物品须去 除外包装后方能进入无菌物品存放区;入库时检查并
应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家 、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
8
.已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。
七、灭菌物品的发放
< br>根据使用科室的需要,
按照规定的路线由专人、
封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放,
并作好发放时的记录,包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者
等内 容。发放灭菌物品时应注意:
1
.发放前首先检查包装的完整性,包外化学指示胶带 变色情况,有效期或是否湿包。
有疑问时,应重新进行清洗包装和灭菌处理;
2
.发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁,有污染时消毒干燥后备用;
< br>3
.从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区,可暂存于无菌物品发放处,尽快
发 放。过期灭菌物品须从存放区取出,重新进行清洗包装和灭菌处理;
4
.一次性使用 无菌医疗用品应由专人监管,发放时应检查包装是否符合要求,包括标
记清楚、包装无污渍、水渍、霉变 、无破损、变形等;
5
.定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录,发现不合格产 品,应立即停止发放和
使用,并通知相关部门追回。
0
0
0
0
相关监测
一、压力蒸汽灭菌器三大监测
1
.物理监测(工艺监测)
:每锅进 行,连续记录灭菌温度、压力、时间等,应记录临界
点的时间、温度与压力值;
2
.化学监测
①化学指示胶带:
将其粘贴于每一个待灭菌物品包外 ,
通过观察颜色的变化,
判断是否
经过灭菌处理,胶带长度不小于
3
个条纹;
②化学指示卡:
放置在高危险性待灭菌物品包中央,
卡的长度有标 准对比色,
通过观察
颜色的变化,判断是否达到灭菌条件。
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③
B-D
试验:预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行
B-D测试,具体作法:
(
B-D
测试包由
l00%
脱脂纯棉布折叠成 长
30cm
±
2cm
、宽
25cm
±
2cm
、高
25cm-28cm
大小的
布包裹)
,将专门的
B-D
测试纸,放入棉布测试包的中间;测试包的重量为
4kg
±
5%
或用一次性
B-D
测试包。
B-D
测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层,靠 近柜门与排气底前方;
柜内除测试包外无任何物品;
134
C
,
3. 5
—
4
分钟后,取出
B-D
测试纸观察颜色变化,均匀
一致 变色,说明冷空气排除效果良好,灭菌可以使用;反之说明有冷空气残留,不能使用,
需检查
B -D
测试失败原因,
直至
B-D
测试合格后该锅方可使用。
对于新安 装和大修后的设备,
B-D
试验合格后该锅方可使用。
3
.生物监测
①每周监测
1
次,采用嗜热脂肪 杆菌芽胞(
ATCC7953
或
SSIK31SR
株)对灭菌器的灭
菌质量进行生物监测。
②检测方法:将生物指示物置于标准试验包中心部位,标准试验包置于 灭菌器排气口,
上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位,
并设阳性对照,
如不 是自含式生物指示管
还须设阴性对照。经一个灭菌周期后,恒温培养箱
56
C
培养
48
小时(如用指示菌片按产品
说明书执行)
,嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必 须经卫生部批准,并在有效期内使用。特殊情况下
(如有植人物)
经压力蒸汽灭菌器快速监测仪 监测
3
小时阴性,
可放行使用。
标准试验包制
作方法:
由< br>16
条
41cm
×
66cm
全棉手术巾制成,
将每条 手术巾的长边先折成
3
层,
短边折成
2
层然后叠放,制成
2 3cm
×
23cm x15cm
大小的测试包。
③结果判定:< br>标准试验包中心部位,
预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫
色一紫色,对照 组紫色一黄色,判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色,
对照组紫色一黄色时,判定灭 菌过程不合格。
二、环氧乙烷
(EO)
灭菌效果监测
1
.每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋(有变色条块)相当于
化学指示胶 带作用,作为灭菌过程的标志;包内放化学指示卡,作为灭菌效果的参考。
2
.每锅应做生物监测,采用枯草杆菌黑色变种芽胞
(
ATCC9372)
,对坏氧乙烷灭菌器的
灭菌质量进行生物监测。具体做法:
将一生物指示剂 放于一个
20ml
注射器内,去掉针头和针头套,生物指示剂带孔的塑料
帽应朝注射器 针头处,再将注射器芯放在原位(注意不要碰及生物指示物)
;再用一条全棉
小毛巾两层包裹, 一起放人一剥离式包装袋内。
生物指示剂的放置:放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。
结果判定:
在灭 菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出,
经供应室环氧乙
烷快速监测仪监测
4
小时阴性,
可放行使用。
反之不可放行使用。
枯草杆菌黑色变种芽胞菌< br>片必须经卫生部批准,并在有效期内使用。
三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测
0
0
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1
.
生物监测每周至少
1
次,
选用对过氧化氢等离子耐受 力强的嗜热脂肪杆菌芽胞,
使
用标准菌株进行灭菌处理后,进行培养以测定灭菌效果。
2
.
检测方法:
必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能 力,
将生物
培养试剂放在灭菌袋里,
放置在灭菌舱的零点部位,
经过一次灭菌 循环后将待测菌株和培养
基混合,
560C
恒温培养箱培养
48
小时 ,
24
和
48
小时各观察一次结果。
3
.结果判 定:整个灭菌过程结束后,从灭菌舱内取出生物检测试剂,溴甲酚紫蛋白胨
水培养基由紫色一紫色,对照组由紫色一萤色,
判定为灭菌合格。
溴甲酚紫蛋白胨水培养基,
由紫色一黄色 ,对照组由紫色一黄色时,判定灭菌过程不合格。
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ICU
工作人员感染管理
SOP
一、工作人员管理
1< br>.工作服:可穿着普通工作服进入
ICU
,应保持服装的清洁,每周更换
2—
3
次。接触
特殊病人如
MRSA
感染或携带者,或处置病人可 能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,
应穿隔离衣。
2
.口罩:接触有 或可能有传染性的呼吸道感染病人时,或有体液喷溅可能时,无菌操
作时应戴口罩。
3
.鞋套或更鞋:进人病室可以不换鞋。但所穿鞋子较脏
(
如雨天
)
,酌情穿鞋套。不得
穿露脚趾的拖鞋。
4
.工作帽:一般性接触病人时,不 必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时,必须
戴帽子。
5
.手套:接触 粘膜和非完整皮肤,或进行无菌操作时,须戴无菌手套;接触血液、体
液、
分泌物、
排 泄物,
或处理被它们污染的物品时,
建议戴清洁手套。
护理病人后要摘手套,
护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。
特殊情况下
如手 部有伤口、给
HlV
/
AIDS
病人进行高危操作,应戴双层手套。
6
.严格执行手卫生规范。
7
.人员数量:必须保证有足够的医护 人员。医师和护士人数与
ICU
床位数之比必须为
0.8
~
l
∶
l
和
2.5
—
3
∶
1
以上。
8
.工作人员患感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时,应避免接触病人。
9
.医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训,卫生保洁人员应接受消毒隔离知识
和技能 的培训。
二、病人管理
1
.应将感染与非感染病人分开安置。
2
.对于疑似有传染性的特 殊感染或重症感染,应隔离于单独房间。对于空气传播的感
染,如开放性肺结核,应隔离于负压病房。< br>
3
.对于
MRSA
、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者,应有醒目 的标识,尽量隔离于单
独房间,如房间不足,将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4
.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人,分组护理,固定人
员。
5
.接受器官移植等免疫功能明显受损病人,应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标< br>识。
6
.医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。
7
.如无禁忌证,应将床头抬高
30
。
0
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.重视病人的口腔护理。 对存在医院内肺炎高危因素的病人,采用洗必泰漱口或口腔
冲洗,每日四次。
三、探枧管理
1
.尽量减少不必要的访客探视。
2.若被探视者为隔离病人,建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏
(
如雨天
)
应
穿鞋套。
3
.探视呼吸道感染病人,建议戴一次性口罩。对于 疑似有高传染性的感染如禽流感、
SARS
等,应避免探视。
4
.进入病室探视病人前,和结束探视离开病室时,应洗手或用酒精擦手液消毒双手;
5
.探视期间,尽量避免触摸病人周围物体表面。
6
.访客有疑似 或证实呼吸道感染症状时,或婴、幼儿童,应避免进入
ICU
探视。
四、建筑布局要求
1
.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理 区域和医务人员生活辅助用房
区域等,应相对独立。
2
.每个
IC U
管理单元,至少配置
1-2
个单人房间,用于隔离病人。设置病床数量不宜
过多,以
8
到
12
张床位为宜。尽量多设为单问或分隔式病房。
3
.
ICU
每病床使用面积不得少于
15M
,床间距应在
1
米以上;单人房间的每床使用面
积不少于
18M
。
4
.配备足够的手卫生设施。医疗区域建议每
2
张床设置
1
个洗 手池,单人房间应设置
洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关,
并配备擦手 纸等干手设施。每
张病床旁须放置手部消毒装置
(
酒精擦手液
)1
套 。
2
2
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产房感染管理
SOP
一、建筑布局
(一)布局流程
严格划分限制区、半限制区、污染区,区域之间标志明确。限制区包 括:正常分娩室、
隔离分娩室、无菌物品存放间;半限制区包括:更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室 、器
械室、办公室、生活区;非限制区包括:产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守
人流、物流,洁污通道分开的原则。
(二)环境管理
1
.产房周围必须清洁,无污染源,与母婴室和新生儿室邻近,相对独立。
2
.产房内墙壁、地面、天花板无裂隙,表面光滑,便于清洁与清毒。
3
.产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘,定时通风换气、空气消毒。
4
.拖把、抹布分区专用,设有标志。
5
.湿式打扫,产房内地面 、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭,
被病人血液、体液污染时用
100 0mg/L
含氯消毒液擦拭。
6
.在连续两台分娩之间要清洁地面、台面 及其它物体表面,若有血迹或污染则用
1000mg/L
含氯消毒剂擦拭,产床每次使用后更换 床上用品,并使用消毒液擦拭床单位。
7
.每日接生后分娩室要终末消毒,地面受到 病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立
即清洁,并用
1000mg/L
含氯消毒剂擦 拭、拖地。
8
.空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗,保持清洁。
9.
窗帘定期清洗,保持清洁。
10.
分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。
二、人员管理
1
.严格参观、实习和陪护制度,最大限度地减少人员流动。
2
.凡进入分娩室的工作人员,必须戴口罩、帽子、换鞋,鞋每日刷洗一次。
3
.患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时,暂停产房工作。
4
.待产人员进入产房更衣、换鞋,听从工作人员的安排。
5
.私人物品不得带入分娩室内。
三、工作质量
(一)建立健全各项规章制度:清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理
报告制度等。< br>
(二)无菌技术
1
.接产前必须进行外科洗手。
2
.保持无菌单及手术衣干燥,潮湿视为污染应更换。
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3
.严格执行无菌技术操作规程。
4
.助产包内备断脐专用剪、结扎用品等,禁止断脐器械与其他助产器械混用。
5
.无菌物品标识明确、规范,无过期,按灭菌日期及有效时限依次排列,专柜放置。
6
.无菌包、
无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过
24
小时; 无菌持物钳及容器干
式保存,每台一套,
4-6
小时更换
1
次。
(三)消毒、灭菌
1
.助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。
2
.婴儿脐带结扎用品必需灭菌。
3
.碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌
2
次。
4
.血压计袖带保持清洁,被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。
5
.氧气湿化瓶一人一用,湿化液用灭菌水;用毕终末消毒,干燥保存备用。
6
.剃毛刀应使用一次性用品。
(四)隔离技术
1
.严格执行标准预防措施,正确佩带防护用品。
2
.产妇分娩前 应进行
HBV
、
HCV
、
HIV
筛查,传染病产妇安置在隔 离分娩室分娩,按隔
离技术规程助产,
用后物品及胎盘必须放入双层黄包塑料袋内密闭运送,< br>按感染性医疗废物
处理,房间应严格进行终末消毒处理。
3
.接送产妇的平车保持清洁,隔离产妇平车专用,用后消毒。
4
.脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点,隔离病人被单、衣物分开处置。
< br>(五)
加强医院感染知识培训,
医护人员熟悉本科医院感染管理制度,
卫生员能 正确回
答消毒液浓度及配制方法。
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新生儿病房感染管理
SOP
1
.布局合理,应设普通病室、隔离 病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间(区)
、治疗室
及处置室等。各室分开设置,洁污分开,各 类物品消毒符合消毒技术规范要求。
2
.
严格限制进入新生儿病房人员,< br>进入新生儿病房须更换清洁、
专用工作服和工作鞋。
3
.新生儿病房 入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手
设施或快速手消毒剂。
4
.进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒,操作时戴口罩和帽子。
5
.严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定,不得重复使用。
6
.静脉输液现用现配。
7
.新生儿病房环境:
(1)
室内温度保持在
22
-
26
℃(足月新生儿
22< br>-
26
℃、早产儿
24
-
28
℃)
,湿度保 持在
55% -65%
。
(2)
每天开窗通风,保持空气新鲜,必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。
< br>采用层流净化系统或动态空气消毒器的,
应每天检查设备的运行状况,
定期对设备进行< br>清洁、维护并记录。
(3)
桌面等物体表面应保持清洁,
每日擦拭,
有血液等污染时
1000mg/L
含氯消毒剂进行
局部消毒,作用
3 0-60
分钟,再用清洁水擦拭干净。
(4)
地面每天湿式清扫,
保持清洁无尘。
有血液等污染时
1000mg/L
含氯消毒剂进行局部
消毒, 作用
30-60
分钟,再用清洁水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫
1
次,保持清洁无尘。
(5)
保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁,箱单一人 一更换,床垫每周更换一次并暴晒
或使用床单元消毒器消毒,
有污染时随时更换。
连续 使用的暖箱每周彻底消毒,
消毒后至少
间隔
15
分钟方可安置新生儿入内。保 暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将
保暖箱移出病室,采用
250mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。
(6)
床间距≥
1
米。
(7)
遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院,无定点医院的,收住新生儿
隔离病室,与正常新生儿隔离,悬挂病室及床边隔离标识,物品专用,用后严格消毒。
(8)
新生儿室应尽可能减少物品摆放,物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。
(9)
工作人员定期进行体检,凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与
新生儿接触。
(10)
严格限制新生儿病房的探视,
探视人员接触新生儿 前后应洗手。
患流行性感冒或皮
肤化脓性疾病者谢绝探视。
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8
.沐浴配奶管理
(1)
应保持沐浴间清洁
(2)
沐浴水温控制在
38-41
℃,防止烫伤。
(3)
沐浴用品,如沐浴液、洗发液和爽身粉等,取用时应采用非接触式。
(4)
新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。
(5)
与早产儿和 体重
<1000g
的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、
被套等
布类应清洗、压力灭菌后方可使用,普通新生儿被服类高温清洗。
(6)
配奶间、奶 具清洗间分开设置,保持环境清洁;配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品
应一用一清洗消毒,可采用热力消 毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。
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月修订
血液透析中心(室)感染管理
SOP
一、建筑布局:
布局合理, 设有普通病人血液透析间(区)
、隔离病人血液透析间(区)
。治疗室、水处
理室、储 存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
二、人员管理:
(一)医护人员的管理
1
.工作人员进入血液净化室时应更衣、换鞋、戴帽子、操作时戴口罩。
2
.严格执行《医务人员手卫生规范》
。
3
.严格执行无菌操作,并按照标准预防的原则,落实个人防护措施。
4< br>.
每年对工作人员进行
HBV
、
HCV
、
HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。
5
.加强医护人员消毒灭菌知识 和医院感染知识的培训,提高个人防护和医院感染控制
意识。
(二)患者的管理
1
.患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室,非患者必须用品不得带入透析室内。
< br>2
.在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的
检 查,传染患者透析在隔离净化间内进行,固定床位,专机透析,急诊患者应专机透析。
3.对透析中出现发热反应的患者,及时进行血培养和透析液培养,查找感染源,采取
控制措施。
三、工作环境及质量控制管理
(一)环境管理:
1
.保持室内清洁、干燥,室内每日通风换气不少于
2
次,限制流动人员,治疗和护理
操作时禁止探视。
2
.透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液 、体液及分泌物污染
时用
500mg/L
的含氯消毒液擦拭,床单、被套及枕套一人一 用一更换,做到每班清场。
(二)透析设备的使用管理
1
.加强 透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度;消毒剂配制和保
存方法适当,有效含量准确 。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。
2
.每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。
3
.定期对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。
4
.禁止一次性使用的透析器、管路重复使用,可重复使用的透析器按照《血液透析器
复用操作规范》合理 复用;急诊透析患者、
HBV
、
HIV
阳性患者使用的透析器不可复用。
(三)水处理系统的维护与消毒:
水处理设备包括前处理、
反渗机,
前处理包括沙滤装置、
除铁装置、
吸附装置、
过滤器、
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离子交换装置等。
1
.水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过
50CFU/ml
或内毒素超过
1EU/ml
应提前
进行干预并监测水质。提 倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维护的主要包括:
①反渗机和供水管路的清洗、消毒;
②前处理的再生与更换;
③反渗膜的清洗与更换。
2
.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记,发现问题应及时处理。
①沙滤器每周多次或每天进行反冲,防止沙滤器阻塞,影响出水压力和过滤器。
②水 处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统,建议至少每
6
月进行一次。
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手术室感染管理
SOP
一、布局流程
根据功能和消毒隔离要求区 域划分为限制区、半限制区和非限制区,遵守人流、物流,
洁污通道分开的原则。
二、环境管理
1
.手术室内物品必须保持清洁、整齐,物面无尘,地面无碎屑、无污迹。
2
.每日手术开始前和结束后,对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打
扫。术中 被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
3
.不同区域、不同手术间的保洁工具(拖布、抹布)应分开使用。
4
.接送病人应用交换车,并保持清洁。
5
.洁净手术室净化系统 应在手术前
30
分钟开启,接台手术前应自净
30
分钟。
6
.洁净手术间每周清洗回风口及滤网,设备层有专人管理,定期更换过滤网。
7
.术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定
三、人员管理
1
.手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋,戴口罩、帽子后方可进入手术间。
2
.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术
室。
3
.除参与手术的医生、护士、麻醉师外,应限制其他人员进入手术室。控制参 观人员,
按指定手术间参观手术,不得随意走动和出入,应与手术者和手术无菌台保持
30cm
以上的
距离。
4
.
实施手术者应认真执行外科手消毒法,
严格抗行无菌技术操作规程。
穿无菌手术衣、
戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区 域;
不应在手术者背后传递器械和用物,
坠落在手
术器械台面以下的器械和物品应当视 为污染。
四、手术器械及物品的管理
1
.所有进入洁净区的物品、设备,均应拆除外包装,擦拭干净方可进入。
2
.无菌手术器械及物品管理
(1)
手术器械及物品必须一用一灭 菌,耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法,不能用
高压灭菌的物品应采用低温灭菌,尽量减少使用化学 消毒剂浸泡灭菌法。
(2)
无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
3
.使用后器械清洗消毒管理
(1)
使用后手术器械密闭送供应室统一处置。
(2)
使用后腔镜 器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
五、特殊感染手术处置要求
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1
.气性坏疽、朊毒体及其 他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔
离手术间(最好负压)进行,有“隔离”标志 ,禁止参观。
2
.手术人员进入必须穿隔离衣,戴手套。进入手术间后,不得随意出入。
3
.手术间物品尽可能准备齐全,不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排
2
人,
其中
1
人负责手术间外物品供应。
4
.尽量使用一次性敷料,用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。
5
.手术结束后,地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯
lOOOmg/L
消毒 剂擦拭。使
用后的器械用含有效氯
2000mg/L
消毒剂就地浸泡
30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用
lOOOmg/L
含氯消毒剂浸泡
30-60
分钟。
6
.所有人员离开手术间时,应将隔离衣、手套等脱放在手术间内, 就地浸泡消毒,更
换清洁拖鞋、帽子等。
7
.
负压手术间手术结束 后继续运转负压
15
分钟后再擦拭消毒,
达到自净要求后方可进
行下一手术。
8
.
非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒,
密闭
24
小时后方可将各种物品移
出手术间,彻底通风后做空气监测,合格后方可再次使用。
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灭菌内镜清洗消毒灭菌感染管理
SOP
一
、工作人员防护要求
1
.穿好工作服,戴帽子,口罩。
2
.穿戴好防渗透围裙,袖套,手套,必要时戴眼镜罩或防护面罩
二、灭菌内镜清洗灭菌流程
初洗
1
.使用后立即用流动水彻底清洗,除去血液, 黏液,组织
等残留物。
(若特殊感染先消毒后清洗)
。
2
.拆开内镜各部件(可拆卸部分必须拆开)
。
3
.擦干内镜及各部件。
酶洗
1
.将擦洗干净的内镜及各部件完全浸泡在多酶清洗液中
2-5
分钟,并用注射器吸多酶 洗液灌满各管道。
2
.每清洗一条内镜必须更换多酶清洗液。
超声
部件用超声清洗机清洗
5-10
分钟。
(亦可多酶< br>+
超声一次完)
1
.用流水彻底清洗各部件,用软毛刷刷洗器械的轴 节部,
弯曲部及管腔内部,用高压水枪冲洗内镜管腔。
2
.刷洗时注意避免划伤镜面。
3
.检查部件:发现有锈渍黑斑的 部件应做除锈处理;发现
有残留污物的应重洗。
4
.流动水或软水漂洗净,并擦干。
未洗
未洗
1
.将部件完全浸入润滑剂中
30
秒。
2
.
将部件取出烘干或用洁净棉布吸去多余润滑剂。
3
.润滑剂的配制方法及浓度按说明书。
4
.润滑剂更换按说明书。
5
.包装后送灭菌。
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1
.
适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件,首选压力蒸汽灭菌法。
2
.按内镜说明书要求选择温度和时间。
灭
菌
1
.
不适于压力蒸汽灭菌的内 镜及附件,
可采用
2%
戊二醛浸泡≥
10
小时。
2
.
采用
2%
戊二醛浸泡灭菌时,必须将消毒液灌满各管腔。
3
.
采用
2%
戊二醛浸泡灭菌后的内镜,应使用无菌水彻底冲洗,再用无
菌纱布擦干。
4
.戊二醛浓度必须每天检测并记录,每周更换一次,浓度不合格应立即
更换。
1
.
不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件,也可采用等离子体低温灭菌法。
2
.灭菌器依照《消毒管理办法》索证,使用按说明书。
1
.
不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件,还可采用其他内镜灭菌器灭菌。
2
.灭菌器依照《消毒管理办法》索证。使用说明书。
三、灭菌内镜的储存
灭菌内镜使用后按上述内镜清洗流程进行清洗后保存。使用前需清洗灭菌后再使用。
四、注意事项
1
.医疗机构使用的消毒剂、消毒器械以及其它消毒设备,必 须符合《消毒管理办法》
的规定。
2
、禁止使用非流动水清洗内镜。
五、内镜清洗消毒登记及监督管理
1
.建立内镜灭菌的清洗灭菌登记。
2
.定期对内镜消毒液进行浓度监测和生物学监测。
3
.每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。
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消毒内镜的清洗消毒管理
SOP
一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求
1
.穿工作服、戴帽子、口罩;
2
.穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。
二、消毒内镜清洗消毒操作流程
(一)送洗
1
.内镜使 用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部,并反复送气、送水
10
秒钟;
2
.关闭内镜图像处理机器电源;
3
.盖上防水帽;
4
.置于内镜存放盒或运送车送至清洗室清洗。
(二)测漏
1
.内镜轻放于水槽内;
2
.再次检查防水帽是否盖紧;
3
.连接测漏器进行内镜测漏,在清洗消毒前确保内镜无渗漏。
(三)初洗
1
.在流动水下彻底冲洗,用纱布反复擦洗镜身,同时将操作部清洗干净;
2
.取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗,高压水枪冲洗内镜各孔
道;
3
.用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道(吸引器管道分别从
45
度、
90
度刷洗)
,刷洗时必须两头见刷头,并洗净刷头上的污物;
4
.正确安装内镜清洗专用按钮,将全自动灌流器中的注液口与内镜口连接,轻触全自< br>动灌流器的“启动”键,对内镜进行充分的清洗;
5
.硬式内镜的轴节部、弯 曲部、
管腔内用软毛刷彻底刷洗,刷洗时注意避免划伤镜面;
6
.清洗纱布一次性使用,清洗刷一用一消毒。
(四)酶洗
1
.根据多酶液的比例正确的配置;
2
.
将带有全自动灌 流器的内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液,
内镜进行全自动灌流;
3
.硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗
5 -10
分钟;
4
.每清洗一条内镜更换多酶洗液。
(五)次洗
1.将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内,内镜进行全自动灌
流
5< br>分钟;
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2
.彻底冲洗硬式内镜各部件,管腔用高压水枪彻底冲洗;
3
.充分清洗内镜外表面及内腔,去除残留的多酶。
(六)消毒
1
.
将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中,
内镜进行全 自动灌流。
非全浸式内镜的操作部,必须用清水擦拭后再用
75%
乙醇擦拭消毒;
2
.硬式内镜全部浸入消毒液中,管腔内充分注入消毒液;
3
.胃、肠镜、喉镜
2%
戊二醛消毒时间不少于
10
分钟;支气管镜消毒时间 不少于
20
分
钟;结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45
分钟;当日不再使
用的内镜应当延长消毒时间至
30
分钟。使用酸性 氧化电位水进行内镜消毒,按卫生行政部
门批准的使用说明书进行。
(七)末洗
1
.更换手套;
2
.
将带 有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内,
内镜进行全自动灌流;
3
.卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器;
4
.硬式内镜消毒后,管腔用高压水枪彻底冲洗。
(八)干燥
1
.将内镜及各类按钮置于内镜干燥台,用高压气枪干燥各孔道:
2
.内镜镜身用酒精纱布擦干;
3
.每日诊疗结束用
75%
酒精或洁净空气吹气干燥。
(九)备用
1
.每日诊疗结束将干燥后的软式内镜储存于专用洁净柜或镜房 内,垂直自然悬挂;硬
式内镜储存于专用容器内;
2
.每日诊疗工作开始前 ,必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用
2%
戊二
醛浸泡,消毒时间不少 于
20
分钟,冲洗、干燥后,方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位
水进行内镜消毒, 按卫生行政部门批准的使用说明书进行。
(十)附件清洗与消毒
内镜附件 (活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等)使用后,按上述程序随内镜清洗消毒流
程进行初洗—加酶超声—漂 洗—干燥—按要求包装—消毒或灭菌—备用。
三、软式内镜清洗消毒机操作步骤
按《规范》索证,使用按说明书。程序应具备:
机器自检—预清洗—酶洗—漂洗—消毒—漂洗—酒精注入—干燥。
四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒
吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒:每日 诊疗结束用
500mg/L
有效氯消毒液消毒
30
分钟,消毒后用无菌流动水 彻底冲洗干净,刷洗干净、干燥备用。
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清洗槽、酶洗槽、冲洗槽 、消毒槽:每日诊疗结束经充分刷洗后,用
500mg/L
有效氯消
毒液消毒
30
分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或
镜房:每日保 持清洁干燥。
五、内镜清洗与消毒注意事项
1
.医疗机构使用的 消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备,必须符合《消毒管理办法》
的规定;
2
.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制;
3
.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
六、内镜清洗消毒登记及监督管理
1
.内镜清洗消毒每日必须做好登记工作 ,登记内容包括:日期、病人姓名、内镜编号、
清洗消毒起止时间、操作人员签名等事项;
< br>2
.医院感染管理科定期对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测,并对内镜
使 用和清洗消毒质量进行监督管理。
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ICU
医院感染目标性监测
SOP
一、监测对象
被监测患者必须是住进
ICU
满
48h
的患者;
与
IC U
感染率计算有关的感染必须是发生在
ICU
,即患者住进
ICU
时 ,该感染不存在也不处于潜伏期,患者转出
ICU
到其他病房后
48
小时内发 生的感染仍属
ICU
感染,感染日期为转出
ICU
日期。
二、监测方法
(
一
)
前期准备工作:监测开始前向微生物 室、
ICU
主任说明监测的意义和方法,取得支
持与配合;对
ICU
医务人员进行相关培训,使其掌握正确的监测方法。
(二)医院感染监测方法:
< br>1
.医院感染专职人员每日到
ICU
跟踪观察,具体观察:工作人员操作情况, 同时观察
使用某些高危器械的情况、
医院感染发生情况、
病原微生物的送检情况以及抗 菌药物的使用
情况。
2.
医院感染病例发现方法:
ICU
医生观察每位
ICU
监测患者(患者转出后由医院感染
专职人员继续跟踪调查
48
小时)
,
重点关注留置中心静脉导管、
导尿管和使用呼吸机的患者,< br>对发生医院感染的患者做出诊断。并在此基础上做好以下表格的登记工作。
①
ICU
患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”
(见附件
1
)
。
②
每周一次根据“
ICU
监测患者临床病情分类标准及 分值”
(见附件
3
)对正住在
ICU
患者进行临床病情等级评定,并 记录于“月度
ICU
患者各危险等级人数表”
(见附件
4
)
3
.
ICU
护士每日晨< br>8
时(或统一规定一时间)
)登记“
ICU
患者日志”
(见附 件
2
)
;密
切观察患者病情变化。
4
.
ICU
医生掌握正确使用导管指征、方法;在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本,
并选择合 理的治疗方案。
5
.院感染专职人员每天或每周检查“
ICU
患者 日志”
(见附件
2
)登记情况,避免遗漏。
6
.院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析
(三)数据资料的整 理、
汇总及分析应由专责人员负责,每日核实数据资料,如发现
数据缺失,
及时查找原 因,并采取措施,
逐步完善监测方法;
每
3
个月对监测指标进行汇总
小结,以便发现问题,不断提高数据收集的准确性。
汇总分析应包括如下监测数据指标:
⑴
器械使用率:
尿道插管患者日数
尿道插管应用率
(
‰
) =
×
1000
累计患者住院日数
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使用呼吸机日数
动静脉插管应用率
(
‰
) =
×
1000
累计患者住院日数
使用呼吸机日数
呼吸机应用率
(
‰
) =
×
1000
累计患者住院日数
总器械应用日数
总器械应用率
(
‰
) =
×
1000
累计患者住院日数
2
.床日感染率与器械相关感染率:
感染患者数
(
感染患者例次数
)
患者日感染率
(
‰
) =
×
1000
累计患者住院日数
尿道插管患者中泌尿道感染人数
尿道插管相关泌尿道发病率
(
‰
) =
×
1000
累计患者尿道插管日数
动静脉插管患者中血流感染人数
动静脉插管相管血流发病率
(
‰
) =
×
1000
累计患者动静脉插管日数
使用呼吸机患者中肺炎人数
呼吸机相关肺炎发病率
(
‰
) =
×
1000
累计患者使用呼吸机日数
3
.以处于危险因素中患者数计算感染率:
感染患者数
(
或感染例次数
)
病例感染率
(
%
) =
×
1000
处在危险中的患者数
4
.平均住院时间:平均住院时间代表感染危险性。
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月修订
ICU
患者总住院日数
平均住院时间
=
当月新进
ICU
患者数
+(
当月第
1
天 患者数—下月第
l
天患者数
)/
2
5
.
感染率的调正:
根据
ICU
患者病情进行感染率调正后,方能进行 不同
ICU
间感染率的比较。
每月分
4
次
(每周一次,时间相对固定
)
,对当时住在
ICU
的患者按“
IC U
监测患者临床
病情分类标准及分值”
(
见附件
3)
进行临 床病情等级评定。在每次评定后记录各等级
(A
、
B
、
C
、
D
、
E)
的患者数。在评定时,按当时患者的病情进行评定,与过去的情况以 及将来可能出
现的情况无关,
并非所有被监测的患者均受到评定,为了方便,每月定为
4
周。将评定结果
记入“
ICU
月报表”中,然后计算被监测
ICU
患者的平均病情严重程度。
每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值
平均病情严重程度
(
分
) =
每周参加评定的
ICU
患者总数
ICU
感染率
调正感染率
=
平均病情严重程度
(四)监测信息资料比较及反馈
1
.将
ICU
患者的调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感
染率显著增高,应查找引起感染原因;感染率显著降低,应进一步完善调查方法。
2
.及时反馈监测资料:每
3
个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测
ICU< br>,使临床医
务人员了解医院感染的发生和危险因素情况,以主动采取控制措施,并完善监测方法。
3
.
根据监测指标情况,
发现
ICU
医院感染危险因素和薄弱环节,
制定医院感染的预防
控制干预措施,组织实施,并监测实施效果 。
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