HIV／AIDS个案调查表

2021年1月26日发(作者：顾朝阳)
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（
acquired immune deficiency
syndrome
AIDS
）
,
是由人类 免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传
染性疾病。临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、 体重减轻、发热等全身症状
为特征，
逐渐发展至各种机会性感染、
继发性肿瘤、
精神神经障碍等疾病而最终
导致死亡。

艾滋病的传播途径有三种，
即血液 传播、
性传播和母婴垂直传播。
艾滋病的
潜伏期一般为
7-10
年，
处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者，
一旦发病则称之
为艾滋病病人。
艾滋 病病毒的感染主要与个人行为有关，
同性恋或异性恋有多个
性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒 者、既往职业献血浆者、输入过末经艾滋病
病毒抗体检测的血液或血制品者、
配偶是艾滋病病毒 感染者或艾滋病病人以及其
所生子女都属于艾滋病的高危人群。

艾滋病病毒感染者或 艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳
性结果。要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下 ，凭临床症状做出判断。

对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时，
应该遵 循保密、
不歧视
的原则，同时咨询应贯穿于调查前后的全过程。































HIV
／
AIDS
个案调查表


国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.
一般情况：

1.1
个案编号

口口口口

1.2
首次确认抗体阳性时间：

年

月

日（或
HIV
抗体阳性报告编
号：
)
1.3
姓名：

（若同时有几个名宇，均填
上）

1.4
性别：（
1
）男

（
2
）女


口

1.5
年龄（周岁）：

（或出生日期：

年

月）

1.6
居住地址：

市

县
（市、
区）

乡
（镇）

行政村

自
然村

户

1.7
身份证号码：

1.8
民族

（
1
）汉族

（
2
）回族

（
3
）其他（请注明）：

1.9
职业

（
1
）农民

（
2
）工人

（
3
）个体商

（
4
）驾驶员

（
5
）娱乐餐饮服务
员（
6
）无业

（
7
）干部

（
8
）其他（请注明）：

（
9
）不详

1.10
文化程度

（
1
）文盲

（
2
）小学

（
3
）初中

（
4
）高中或中专

（
5
）大专或大学及以上

（
6
）不详

1.11
受教育年限：

年


1.12
婚姻状况

（
1
）未婚（
2< br>）已婚或同居（
3
）离异或分居（
4
）丧偶（
5
）不 详

2.
供血史

2.1
有无献血（浆）史

（
1
）有

（
2
）无

选
“
（
2
）无
”
者，跳至
3.1
口

2.2
献血类型

（
1
）全血

（
2
）血浆

（
3
）全血＋血浆

口

2.3
首次献血（浆）时间：

年

月

2.4
首次献血（浆）地点

（
1
）本县

（
2
）本市

（
3
）本省

（
4
）外省

口

2.5
最近一次献血（浆）时间：

年

月

2.6
最近一次献血（浆）地点

（
1
）本县

（
2
）本市

（
3
）本省

（
4
）外
省

口

3.
受血和血液制品史

3.1
有无受血史

（
1
）有

（
2
）无

选
“
（
2
）无
”
者，跳至
4.1
口

3.2
首次受血时间：

年

月

3.3
首次受血地点：

3.4
最近一次受血时间：

年

月

3.5
最近一次受血地点

3.6
有无使用过血液制品

（
1
）有

（
2
）无


口

3.7
最近一次使用血液制品时间：

年

月

4.
性行为

4.1
有无性病史

（
1
）有

（
2
）无

口

4.2
有无嫖娼或卖淫史

（
1
）有

（
2
）无

口

4.3
除配偶外，有无其他性伴

（
1
）有

（
2
）无

选
“
（
2
）无
”
者，跳
至
5.1
口

4.4
性伴为

（
1
）同性

（
2
）异性

（
3
）双性（同性和异性）

口

4.5
性伴数（除配偶以外的数目）：

人

口口

4.6
性伴来自何地

（
1
）本省

（
2
）外省

（
3
）不详

口

4.7
是否使用避孕套

（
1
）从不用

（
2
）偶尔用

（
3
）每次都用

（
4
）拒绝回
答

口

5.
吸毒行为

·

5.1
是否吸过毒

（
1
）是

（
2
）否

（
3
）拒绝回答

选
“
（
2
）无
”
者，跳
至
6.1
口

5.2
开始吸毒时间：

年

月

5.3
目前吸毒方式

（
1
）口吸

（
2
）静脉注射

（
3
）口吸和静脉注射

口

5.4
开始静脉注射吸毒时间：

年

月

5.5
是否与他人共用注射器静脉吸毒

（
1
）经常

（
2
）偶尔

（
3
）从不

口

6.
就医及其他行为

6.1
有无手术史

（
1
）有

（
2
）无

选
“
（
2
）无
”
者，跳至
6.4
口

6.2
最近一次手术时间：

年

月

6.3
实施手术的医院是

（
1
）乡级

（
2
）县级

（
3
）市级

（
4
）省级

口

6.4
是否拔过或修补过牙齿

（
1
）是

（
2
）否

选
“
（
2
）否
”
者，跳至
6.7
口

6.5
最近一次拔牙或修补牙齿的时间：

年

月

6.6
最近一次拔牙或修补牙齿的地点

（
1
）私人诊所（
2
）乡镇卫生院（
3
）县级或以上医院

口

6.7
有无文身

（
1
）有

（
2
）无

口

6.8
有无穿耳洞

（
1
）有

（
2
）无

口

6.9
其他（注明）：

7.
临床症状

7.1
目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间