肠系膜淋巴结炎病例模板

2021年1月26日发(作者：路氏)

入

院

记

录

姓名：


性别：

男

年龄：

2
岁

民族：

汉族

婚姻
:
已婚

职业：

农民


主

诉：
腹痛
1
天。

现病史：
患儿于
1
天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕
吐，无腹泻。无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为
求进一步治疗，于近日 来我院门诊就治，门诊以
“
肠系膜淋巴结炎
”
收治入院。自
发病以来 ，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。


既往史：
既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史
,
无药物过敏史，无食物过敏史 。预防接种史随当地进行。


个人史：
出于原籍，无长期外地居住 史。无疫区疫水等密切接触史，父母非
近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。


家
族
史
：
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体

格

检

查

36.
次
/
T
1
℃
,P 90
分
,R
次
/
20
分
,BP
mmHg,
体

/

重

14
Kg
病区：

出生地：

住址：

入院日期：

记录日期：

内科病区



2014-03-10 16:00
2014-03-10 20:17
病史陈述者：

患者本人


男性儿童，
发 育正常，
营养良好，
神志清，
精神一般，
自主体位，
查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅
外形正常，无畸形、 无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，
直径
3mm
，调节对光反射 灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，
乳突无压痛。鼻无畸形，通气差

，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，
齿龈无出血、

无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃