2.甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

2021年1月26日发(作者：郎余庆)
甲状腺癌诊疗规范（
2018
年版）

一、概述

甲状腺癌（
Thyroid
Cancer
）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或 滤
泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年
来，全球范围内甲状腺癌的 发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心
的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性
肿瘤的第
4
位。我国甲状腺癌将以每年
20%
的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌
（
papillary
thyroid
carcinoma
，
PTC
）
、
甲
状
腺
滤
泡
癌
（
follicular
thyroid
carcinoma
，
FTC
）
、
甲
状
腺
髓
样
癌
（
medullary
thyroid
carcinoma
，
MTC
）以及甲状腺未分化 癌（
anaplastic
thyroid
cancer
，
AT C
），其中
PTC
最为常见，约占全部甲状腺癌的
85%
～
90%
，而
PTC
和
FTC
合称分化型甲状腺癌（
diff erentiated
thyroid
carcinoma
，
DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、
组织学形态、临床表现、治疗方法以及 预后等方面均有明显不同。
DTC
生物行为温和，预后较好。
ATC
的恶性程 度极高，中位生存
时间仅
7
～
10
个月。
MTC
的 预后居于两者之间。

二、诊疗技术和应用

（一）高危人群的监测筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：① 童年
期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；
编辑版
word
③
DTC
、
MTC
或多发性内分泌腺瘤病
2
型（< br>MEN2
型）、家族性多
发
性
息
肉
病
、某
些
甲
状
腺
癌
综
合
征
［如
多
发
性
错
构
瘤
综
合
征
（
multiple
hamartoma
syndrome
）
、
Carney
综
合
征
、
沃
纳
综
合
征
（
Werner
syndrome
）和加德纳综合征（
Gardner
syndrome
）］等的
既往史或家族史。

（二）临床表现

1.
症状

大多数甲状腺结节患者没有临 床症状。通常在体检时通过甲状
腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常
时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。
晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状 ，常可压迫气管、食管，使气
管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交
感神经受压引起霍纳综合征（
Horner
syndrome
），侵犯颈丛可出现< br>耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分
化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤 本身可产生降钙素和
5-
羟色胺，可
引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

2.
体征

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞
咽运动上下移动，后期多不能移动 。若伴颈部淋巴结转移，可触诊
颈部淋巴结肿大。

编辑版
word
3.
侵犯和转移

（
1
）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉 返神经、气管、食
管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘
内的颈内静 脉、迷走神经或颈总动脉。

（
2
）区域淋巴结转移：
PTC
易早期发生区域淋巴转移，大部
分
PTC
患者在确诊时已存在颈淋巴转移。
PTC
淋巴结转移常见原
发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管< br>旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ
~
Ⅳ区）和颈后区淋巴
结（Ⅴ区）， 或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常见转
移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时，< br>PTC
淋巴结转移
以
多
区
转
移
为
主
，
仅
单
区
转
移
较
少
见
。
Ⅰ
区
淋
巴
转
移
少
见
（
<3%
）。少见的淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结

（
3
）远处 转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状
腺癌也可出现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌较未 分化甲状腺
癌或分化差的甲状腺出现远处器官转移的可能性低。

4.
常见并发症

大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极 少
引起并发症。
MTC
因分泌降钙素和
5-
羟色胺，可引起患者顽固 性
腹泻，从而引起电解质紊乱。未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸
困难等并发症。

（三）实验室检查

编辑版
word
1.
实验室常规检查

甲状腺癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况 以及是
否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其他必要的
实验室检查。如需进行 有创检查或手术治疗的患者，还需要进行凝
血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的 代谢
异常，血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能的评估。对需要将
促甲状腺激素（
thyroid stimulating hormone
，
TSH
）抑制到低于< br>TSH
正常参考范围下限的
DTC
患者（特别是绝经后妇女），根据医疗
条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙
/
磷、
24
小时尿钙
/
磷、骨转换生化标志物测定。

2.
甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查

（
1
）甲状腺激素检测：包括血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状
腺
素
，
thyrox ine
，
T4
）
，三碘
甲状腺原
氨酸
（
t riiodothyronine
，
T3
）
，
游
离
T4
（
free
thyroxine
，
FT4
）
和
游
离
T3
（
free
triiodothyronin e
，
FT3
）以及
TSH
的测定。
TSH
检测是明 确甲状腺功
能的重要初筛试验，临床普遍将
TSH
作为判断甲状腺功能紊乱的首
要依据。所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患
者均应检测血清
TSH水平。在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲
状腺结节良恶性时，血清
TSH
水平 降低是重要的指征之一。在进行
TSH
抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激 素水
编辑版
word
平，并根据检测结果调整左甲状腺素（
levo-th yroxine
，
L-T4
），
L-
T4
最终剂量的确定有 赖于血清
TSH
的监测。

（
2
）甲状腺自身抗体检测：自 身免疫性甲状腺疾病相关的自
身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（
anti- thyroglobulin
antibodies
，
TgAb
）、甲状腺 过氧化物酶抗体（
thyroid
peroxidase
antibodies< br>，
TPOAb
）和
TSH
受体抗体（
thyrotropin
receptor
antibody
，
TRAb
）。
在< br>DTC
患者中，
TgAb
是血清甲状腺球蛋白（
thyroglobu lin
，
Tg
）的
一个重要的辅助实验。血清
Tg
水平还受 到
TgAb
水平的影响，当
TgAb
存在时，会降低血清
Tg
的化学发光免疫分析方法检测值，影
响通过
Tg
监测病情的准确性；因此，每次测定 血清
Tg
时均应同时检
测
TgAb
。甲状腺过氧化物酶（
t hyroid
peroxidase
，
TPO
）是甲状腺
激素合成 过程中的关键酶，
TPOAb
的出现通常早于甲状腺功能紊
乱，参与桥本甲状腺炎和萎 缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，
引起临床上甲状腺功能减退症状。
TRAb
检测 结果阳性提示患者存
在针对
TSH
受体的自身抗体。

（
3
）
甲
状
腺
癌
肿
瘤
标
志
物
检
测
：
包
括
甲
状
腺
球
蛋
白
（
thyroglobulin
，
Tg
）
，降
钙
素
（
calcitonin
，
Ct
）和
癌
胚
抗
原
（
carcinoembryonic < br>antigen
，
CEA
）
。
Tg
是甲状腺产生的特 异性蛋
白，但血清
Tg
测定对甲状腺疾病病因诊断缺乏特异性价值。因此，
临 床上一般不将血清
Tg
测定用于
DTC
的术前诊断。
DTC
患者治疗后
的随访阶段，血清
Tg
变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重
编辑版
word
要指标，可将血清
Tg
用于监测
DTC
术后的复发和转移。还要根据
DTC
患者采取的手术方式和甲状腺组织的保留情况进行综合分析 。
对于已清除全部甲状腺的
DTC
患者，只要出现血清
Tg
升高就提 示有
分化型甲状腺癌复发或转移的可能，提示进一步检查。对于未完全
切除甲状腺的
D TC
患者，仍然建议术后定期（每
6
个月）测定血清
Tg
，术后血清
Tg
水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤
生长，需结合颈部超声等其他检 查进一步评估。
DTC
随访中的血清
Tg
测
定
包
括
基
础
Tg
测
定
（
TSH
抑
制状
态
下
）
和
TSH
刺
激
后
（
TSH >30mU/L
）的
Tg
测定。为更准确地反映病情，可通过停用< br>L-
T4
或
应
用
重
组
人
促
甲
状
腺
素
（
recombinant
human
thyrotropin
，
rhTSH
）的方法，使血清
TSH
水 平升高至
>30mU/L
，之后再行
Tg
检
测，即
TSH< br>刺激后的
Tg
测定。停用
L-T4
和使用
rhTSH
后测得的
Tg
水
平具有高度一致性。复发危险度中、高危
DTC
患者 ，随诊复查时可
选用
TSH
刺激后的
Tg
。

应注 意，如果
DTC
细胞的分化程度低，不能合成和分泌
Tg
或产
生的< br>Tg
有缺陷，也无法用
Tg
进行随访。对超声难以确定良恶性的甲
状腺 结节，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液（包括囊实性结节
的囊液）的
Tg
水平，可 有助于提高确诊率；对查体可触及的以及超
声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针冲洗液的
T g
水平测定，可
提高发现
DTC
转移的敏感度。


MTC
患者建议在治疗前同时检测血清
Ct
和
CEA
，并在治疗后 定
编辑版
word
期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当
Ct
≥150 pg/
ml
时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清
Ct
和
CE A
检
测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。

（
4
）用于诊断的相关分子检测：经
FNAB
仍不能确定良恶性的
甲状腺结节，可对穿刺标 本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，
如
BRAF
突变、
Ras
突 变、
RET/PTC
重排等，有助于提高确诊率。检
测术前穿刺标本的
BRA F
突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊
断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。< br>

（四）超声检查

1.
结节的良恶性鉴别

超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺
内直径＞
2
mm
的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构
等信息，是甲状腺最常用且首 选的影像学检查方法，推荐所有临床
触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈< br>部超声检查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否，应确定甲
状腺结节的大小、数量、位置、 囊实性、形状、边界、钙化、血供
及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘 不规
则、纵横比
>1
；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、
甲状 腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常
编辑版
word
征象主 要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血
流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或 模糊、内部回声不
均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

对甲状腺结节及淋巴结的鉴 别能力与超声医师的临床经验相
关。甲状腺影像报告和数据系统（
TI-RADS
）对 甲状腺结节恶性程
度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下
采用，但目 前
TI-RADS
分类并未统一，可参考表
1
标准。超声造影
技术及 超声弹性成像可作为超声诊断
PTMC
的补充手段，但不建议
常规应用。

表
1 TI-RADS
分类

分类

0
1
2
3
4
4a
4b
4c
5
6
评价

无结节

阴性

良性

可能良性

可疑恶性




恶性

恶性

超声表现

弥漫性病变

正常甲状腺（或术后）

囊性或实性为主，形态规则、边界清楚
的良性结节

不典型的良性结节

恶性征象：实质性、低回声或极低回
声、微小钙化、边界 模糊
/
微分叶、纵横
比
>1
具有
1
种恶性征象

具有
2
种恶性征象

具有
3
～
4
种恶性征象

超过
4
种恶性征象，尤其是有微钙化和
微分叶者

经病理证实的恶性病变

恶性风险

0
0
0
<5%
5%~85%
5%~10%
10~50%
50%~85%
85%~100%
无


2.
超声引导下细针穿刺活检（
US-FNAB
）

FNA B
利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，
编辑版
word
通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。
US-FNAB
可提高取材
成功率 和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保
护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确 定甲状腺结节良恶性
的诊断方法。

FNAB
可分为细针抽吸活检和无负压细 针活检，临床工作中可
酌情选择或联合使用。为提高
FNAB
的准确性，可采取下列方 法：
在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分
取材；在囊实性结节的实 性部位取材，同时可进行囊液细胞学检
查。

（
1
）甲状腺结节
US-FNAB
的适应证：直径
>1cm
的甲状腺结
节，
US
有恶性征象者，推荐进行
US-FNAB
；直径≤1cm
的甲状腺
结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超< br>声引导下
FNAB
：
US
提示甲状腺结节有恶性征象；伴
US
所见颈部
淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲
状腺癌家族 史或甲状腺癌综合征病史；
18
F-FDG
显像阳性；伴血清
降钙素水平异常 升高。

（
2
）
US-FNAB
的排除指征：经甲状腺核素 显像证实为有自主
摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。

（
3
）甲状腺结节
US-FNAB
的禁忌证：具有出血倾向，出、凝
血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤
邻近重要器官；长期服用抗凝 药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；
编辑版
word
拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须处理后方可穿刺；女性行经期
为相对禁忌证。

3.
随访中的超声检查

对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体 积是否增
大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大
50%
以上或
至少有
2
条径线增加超过
20%
（且超过
2mm
），此时有
FNAB
的
适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进
行
FNAB
。

对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占
位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶
鉴别困难，对颈部淋巴结的评 价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿
刺指证：对于最小径＞
8mm
且超声提示异常的淋 巴结应行细针穿
刺物洗脱液检查（
FNA-Tg
）；对于＜
8
mm
的淋巴结在没有增长或
威胁到周围重要结构时可以不进行
FNA
或其他干预。

（五）影像学检查

1.
电子计算机断层成像（
CT
）

正常甲状腺含碘量高， 与周围组织密度明显不同，
CT
平扫即
可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加 良好。
CT
扫描对
评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的< br>关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔
或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描 范围应常规包括上纵隔。
CT
对中
编辑版
word
央组淋巴结、上 纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可
对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系 进行观察，
可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5

mm
结节 及
弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。对于甲状腺再次手术的病
例，了解残留甲状腺、评估病 变与周围组织的关系及评价甲状腺局
部及颈部的复发很有帮助。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺< br>病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示
病变与周围组织、器官的关系。

2.
磁共振成像（
MRI
）

组织分辨率高，可 以多方位、多参数成像，可评价病变范围及
与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、
DWI
等功能成像可
对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间
长，易受 呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺
MRI
检查不如超声及
CT
检查普及，目前在 甲状腺的影像检查方面应用不多。

3.
正电子发射计算机断层成像（
PET-CT
）

不推荐 作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有
条
件
者
可
考< br>虑
使
用
：
①
DTC
患
者
随
访
中
出
现
Tg
升
高
（
>10ng/ml< br>），且
131
I
诊断性全身显像（
Dx-WBS
）阴性者查找 转
移灶；②
MTC
疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；
③甲状腺 未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性
DTC
编辑版
word
患者进行
131
I
治疗前评估（表现为
PET-CT
代谢增 高的病灶摄取碘
能力差，难以从
131
I
治疗中获益）。

4.
甲状腺癌功能代谢显像


甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲 状腺癌细胞对一些放射性
显像药具有特殊的摄取浓聚机制，将这些显像物引入体内后可被甲
状腺 癌组织摄取和浓聚，应用显像仪器如
SPECT
或
SPECT- CT
、
PET- CT
进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行
定位、定性、定量分析。


在进行
131
I
治疗分化型甲状腺癌（
DTC
） 之前，通常需要明确
DTC
患者术后残留甲状腺的大小和功能情况，一般会进行甲状腺
显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘
的能力，锝与碘属于同族元素，也能被 甲状腺组织摄取和浓聚，只
是
99m
99m
TcO
4
-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。
TcO
4
-
物理半衰 期短，发射
140keV
的
γ
射线，能量适中，甲状腺
（六）声带功 能评估

1.
术前评估

甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查 ，评估双侧声带活
受辐射剂量小等，目前临床上多使用
99m
TcO
4
-
进行甲状腺显像。

动情况，若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿 瘤压
迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应的手术预案，并和患者充分沟
通，告知有术后气管切开 或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检
编辑版
word
查不满意，可进行术前电子 纤维喉镜或纤维支气管镜检查，评估双
侧声带活动情况。此外，对于临床或影像学检查（如颈部
CT
）怀
疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评
估肿瘤是否 侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影
响麻醉气管插管等，据此来制订相应的手术方案和 麻醉方案。

2.
术后评估

术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉 返神经检测提示喉返神
经功能受影响，术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况。因
双侧喉 返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患
者，可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除 气管套管或进行气
管造瘘修补的时机。

（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范


甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（
fine
needle
aspiration
，
FNA
）

的取材、制片和诊断报告等部分组成。


的取材

甲状腺< br>FNA
的取材方法有触诊引导的
FAN
和超声引导的
FNA
两 种。触诊引导的
FNA
仅适用于可触及的实性结节；对于不
可触及的结节，囊实性结节 或先前有过不满意的
FNA
的结节均应
行超声引导下
FNA
。甲状腺
FNA
常用穿刺针的外径为
22G
～
27G
，对于纤维化明 显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰
富者可选较细的穿刺针。
FNA
操作时可 以给少量负压或无负压运
编辑版
word
针，运针应多角度、快速进行。每个结节的 进针次数
1
～
3
次，视
针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性 的取实性区。


的制片

细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制 片和细胞块切片。
常规涂片是最常用的制片方法，穿出的细胞直接涂在玻片上，潮
干，酒精固定 。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液
中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为 丰富的涂片。
对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转
移性癌等最好加 做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片
与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单 位还可开展
细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。

3.
细胞病理学诊断报告

细胞病理学诊断报告采用
TBSRTC
（
The
Bethesda
System
for
Reporting Thyroid Cytopatho logy
）报告系统，在此报告系统中，细胞
学诊断分为六级：
I
级，不能诊 断
/
不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级，意
义不明的非典型细胞
/
意义不明 的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤
/
可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性（表
2
）。不同细
胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床管理措施也不同（表
3）。

表
2
甲状腺
TBSRTC
报告系统

Ⅰ

不能诊断
/
不满意

编辑版
word
囊液标本

上皮细胞量少


其他（如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等）

Ⅱ

良性


符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节和胶质结节等）


符合桥本甲状腺炎


符合亚急性甲状腺炎

Ⅲ

意义不明的非典型细胞
/
意义不明的滤泡性病变

Ⅳ

滤泡性肿瘤
/
可疑滤泡性肿瘤


如果是嗜酸细胞肿瘤，则请注明

Ⅴ

可疑恶性


可疑甲状腺乳头状癌


可疑甲状腺髓样癌


可疑转移性癌


可疑淋巴瘤

Ⅵ

恶性


甲状腺乳头状癌


甲状腺低分化癌


甲状腺髓样癌


甲状腺未分化癌


鳞状细胞癌


混合成分的癌（注明具体成分）


转移性恶性肿瘤


非霍奇金淋巴瘤


其他



表
3
甲状腺
TBSRTC
各诊断分级的恶性风险及临床管理

编辑版
word
诊断分级

不能诊断
/
不满意

恶性风险

5%
～
10%
临床管理

重
复
FNA< br>（
超
声
引
导
下）

良性

0
～
3%
随诊

重复
FNA/
分子检测
/
手术

意义不明的非典型细胞
/
10%
～
30%
意义不明的滤泡性病变

滤泡性肿瘤
/
可疑滤泡性
25%
～
40%
肿瘤

可疑恶性

恶性

50%
～
75%
97%
～
99%
分子检测
/
手术

手术

手术

（八）甲状腺癌组织病理诊断规范


1.
重要性及目的

不同的甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大 ，从
良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对患者
的预后、治疗都会有很重 要的影响，甲状腺癌的淋巴结转移情况同
样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为 患
者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据，让不同级别的医院、不
同的病理医师能够站在相同 的平台进行患者诊治的交流，规范的甲
状腺组织病理诊断十分重要。

2.
术前穿刺病理诊断

术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织 病理学诊
断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于
FNA
在
甲 状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规，在部
分可疑少见类型的病例可作为补充使用。

编辑版
word
3.
术中冰冻病理诊断

目的 是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结
节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲 状腺切除的术式或
淋巴结清扫的范围。

送检冰冻注意事项如下。

甲状腺：

（
1
）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。

（
2
）如果肿瘤结节
<5mm
，在肿瘤处做标记（如切开或系缝
线）。

（
3
）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本
进行整体观察， 充分取材后确诊。

（
4
）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知情同意 告知
患者及家属，并签字。

淋巴结：

（
1
）单 独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确
性，避免漏诊。

（
2< br>）离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或
标本盒中，做好密封，送至病理科。
（
3
）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰
冻制片或 显微镜下无法准确观察。

编辑版
word
（
4
）如果病 理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连
续切片，寻找有无转移的证据。

（< br>5
）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情
况并不少见，需在术前或冰冻 前作为知情同意告知患者及家属，并
签字。

4.
术后石蜡病理诊断

取材注意事项

（
1
）垂直于长轴行
2
～
3mm
平行切开。

（
2
）仔细检查，注意微小癌或结节。

（
3
）对多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。

（
4
）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜
全部取材。

（
5
）注意肿物与被膜的关系。

（
6
）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁
腺）。

诊断规范
：即病理报告中应包含的内容。

（
1
）病理类型、亚型、病灶数目。

（
2
）纤维化及钙化情况。

（
3
）有无脉管及神 经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神
经分支）。

（
4
）甲状腺被膜受累情况。

编辑版
word
（
5
）带状肌侵犯情况。

（
6
）周围甲状腺有无 慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状
腺肿、腺瘤样改变等。

（
7
）淋巴结转移情况
+
淋巴结被膜外受侵情况。

（
8
）
pTNM
分期（
AJCC
第
8
版 ）。

（
9
）必要的免疫组化。

（九）鉴别诊断

1.
甲状腺腺瘤：本病多见于
20
～
30
岁年轻人，多为单 结节，边
界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结
转移和远处转移。< br>
2.
结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至
数十年，常累 及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有
囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并 有不同程度的
呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发
生癌变，肿物增 大明显加快。

3.
亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数
月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼
痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲 状腺弥漫性增大，也可出现
不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周
的 病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。

编辑版
word
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进
行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难 以区别，一般无自觉症
状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要
手术治 疗，少量
X
线治疗效果好。

5.
纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大 ，质硬如木，但常保持甲
状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以
鉴别 。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。

三、甲状腺癌的诊断：分类和分期

（一）甲状腺癌的组织学分类

根据世界卫生组织（
World
Health
Organization
，
WHO
）的定
义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原 发性
非上皮肿瘤与继发性肿瘤。


甲状腺肿瘤的分类


I
．原发性上皮肿瘤


A
．滤泡上皮肿瘤

良性：滤泡性腺瘤。

恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（
PT C
）、滤
泡状癌（
FTC
）、分化差癌

；②未分化癌（
ATC
）。


B
．
C
细胞肿瘤（
MTC
）

C
．滤泡上皮与
C
细胞混合性肿瘤


Ⅱ．原发性非上皮肿瘤


编辑版
word
A
．恶性淋巴瘤

B
．肉瘤

C
．其他


Ⅲ．继发性肿瘤


约95%
的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，其余的多来源于
C
细胞（甲状腺滤泡 旁细胞）。滤泡上皮与
C
细胞混合性肿瘤十分
罕见，同时含有滤泡上皮来源与
C
细胞来源的肿瘤细胞，其在组织
来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性 淋巴
瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可
为全身淋巴系统肿瘤的一 部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿
瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道。


及其亚型

PTC
亚型近年来较多被关注，最常见的是经典型和滤泡 亚型。
经典型约占
PTC
50%
左右，主要形态特征是乳头结构和核型改变 ，
核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文
献报道
20%～
40%
的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯，血管
侵犯不常见，但也可出现 。免疫表型：乳头状癌
TG
、
TTF1
、
PAX8
及广谱< br>CK
阳性；
CK20
、
CT
及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型
PTC
的核型。
发生率占
PTC
的
40%
左右。

PTC
其他常见亚型包括弥漫硬 化性、高细胞亚型和柱状细胞亚
编辑版
word
型等，一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。

（
1
）弥漫硬化型： 多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺
腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。 形
态学特点见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背
景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴 广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋
巴管及甲状腺外组织。
RET
重排常见，而
BARF
突变罕见。约
10%
～
15%
的病例发生远处转移，最常 见转移至肺。

（
2
）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的
2
～
3
倍，有
丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点。高细胞区域至少占< br>30%
。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状
腺外侵犯及远处转移 。大多数病例有
BRAF
突变（
60%
～
95%
）。

（
3
）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，
缺乏经典型 乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞
质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2
通常阳性。
TTF1
不同程度阳性。

（
4< br>）筛状
-
桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独
特亚型，可出现在散 发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉
病，几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶，而家族性 常为
多灶。肿瘤通常是包膜内病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实
性及桑葚样结构等混合的 生长方式。包膜
/
血管侵犯常见。乳头通
常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质。核并 非特别透明。免疫染
编辑版
word
色
TTF1
常斑驳阳性。TG
局灶或弱阳性。
B-catenin
显示特征性核
阳性。


及其亚型

FTC
是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌 核型特
征，有包膜或浸润性生长方式。发病率
6%
～
10%
。包含亚 型：①
滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润
型；③滤泡癌，广泛浸 润型。
FTC
淋巴结转移较
PTC
少见而易发
生远处转移。

Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通常有包膜的嗜酸细胞组成
肿瘤，滤泡细胞来源，可 归为
FTC
或独立成为一种类型，较为罕
见。分为：Hürthl
e
（嗜酸）细胞腺瘤和
Hürthle（嗜酸）细胞癌。

具
有
乳头
状
核
特
征
的
非
浸
润
性滤
泡
性
肿
瘤
（
Non-invasive
follicular thyroid neoplasm with papillary- like nuclear features
，
NIFTP
）
是一类界清或 有包膜的、滤泡型生长方式的非浸润性肿瘤，肿瘤细
胞具有乳头状癌核特征。

3. MTC
及其亚型

MTC
是甲状腺
C
细胞（滤泡旁细胞）来 源的恶性肿瘤。发病
率
2%
～
3%
，分为散发性和家族性，散发性约 占全部髓样癌的
70%
，好发于
50~60
岁，家族性发病年龄轻，约占30%
，是常染色
体
显
性
遗
传
疾
病< br>。
多
发
性
神
经
内
分
泌
肿< br>瘤
（
multiple
endocrine
编辑版
word
neoplasia
，
MEN
）
2
型，包括
2A
、
2B
和家族性髓样癌，目前家族
性髓样癌 被认为是
MEN2A
的疾病谱。

血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有
<1%
的病例为非分
泌性的。血清
CEA
的检查是髓样癌随诊过程中 的重要指标，尤其
是在降钙素低水平时，更有意义。

髓样癌的镜下特征多样，可以与 甲状腺任意恶性肿瘤相似，典
型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以
是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低
-
中度异型，核分裂
活性相对较低。
亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型
/
假乳头
型、滤泡型 （管状
/
腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞
型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状 亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样
型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。

免疫组化指 标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物
（
CD56
、突触素、嗜铬素
A
）、
TTF-1
、
PAX8
和
CEA
等。不表 达
TG
。

4.
甲状腺低分化癌和
ATC

甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿
瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲 状腺癌（甲状腺乳头状癌
及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。主要的组织学形态有岛状、
梁状 和实性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管
编辑版
word
外皮瘤 样聚集在血管周围，甲状腺低分化癌可以同时伴有不同比例
的分化型癌成分，但有研究显示即使出现10%
的甲状腺低分化癌成
分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。甲状腺低分化癌的
Ki-67
指数通常在
10-30%
，
BCL2
、
CyclinD1
通常阳性，
P53
、
P21
和
P27灶状阳性。鉴别诊断主要包括原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌
和转移到甲状腺的癌。
ATC
是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿
瘤。患者典型症状为迅速增大 、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯
周围组织，大约
30
％
~40%
患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要
的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或
不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通
常伴有坏死、多量的核分裂象 和血管侵犯。免疫组化：
TTF1
和
TG
通常阴性，
PAX8
大概一半病例阳性，
CK
可以在上皮样分化区域
阳性，
LCA
、肌 源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。
鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性 黑色素瘤和
大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原
发肿瘤一般也归为
ATC
范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮
样癌等。

（二）甲状腺癌的分期


分期

编辑版
word
针对甲状腺癌的分期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检
查
）
确
立
的
临
床
分
期
（
cTNM
）
和< br>根
据
术
后
病
理
的
病
理
分< br>期
（
pTNM
），具体分期标准如下（
AJCC
第
8
版）。


甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle
细胞癌和未分
化癌

pTX
：原发肿瘤不能评估

pT0
：无肿瘤证据

pT1
：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a
肿瘤最大径≤1cm

T1b
肿瘤最大径＞
1cm
，≤2cm

pT2
：肿瘤
2
～
4cm

pT3
：肿瘤
>4cm
，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a
：肿瘤
>4cm
，局限于甲状腺内

pT3b
：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌
骨肌

pT4
：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a
：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b
：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX
：原发肿瘤不能评估

编辑版
word
pT0
：无肿瘤证据

pT1
：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a
肿瘤最大径≤1cm

T1b
肿瘤最大径＞
1cm
，≤2cm

pT2
：肿瘤
2
～
4cm

pT3
：肿瘤
>4cm
，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a
：肿瘤
>4cm
，局限于甲状腺内

pT3b
：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌
骨肌

pT4
：进展期病变

pT4a
：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯 甲状腺外颈部周围器
官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b
：

重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹
颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pN0
：无淋巴结转移证据

pN1
：区域淋巴结转移

pN1a
：
转
移
至
Ⅵ
、
Ⅶ
区
（
包
括
气
管
旁
、
气
管
前
、
喉
前
/Delphian
或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

编辑版
word
pN1 b
：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、
Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。



乳头状或滤泡状癌（分化型）

年龄＜
55
岁


Ⅰ
期

Ⅱ
期

年龄
≥55
岁

Ⅰ
期


Ⅱ
期


Ⅲ
期

Ⅳ
A
期

Ⅳ
B
期

髓样癌（所有年龄组）

Ⅰ
期

Ⅱ
期

Ⅲ
期

Ⅳ
A

Ⅳ
B
期

Ⅳ
C
期

未分化癌（所有年龄组）

Ⅳ
A
期

Ⅳ
B
期


Ⅳ
C
期

T
任何

任何

1
2
1
～
2
3a
～
3b
4a
4b
任何

1
2
～
3
1
～
3
4a
1
～
3
4b
任何

1
～
3a
1
～
3a
3b
～
4
任何

N
任何

任何

0/x
0/x
1
任何

任何

任何

任何

0
0
1a
任何

1b
任何

任何

0/x
1
任何

任何

M
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1

2.
甲状腺癌的预后相关因素

编辑版
word
某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿
瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，
BRAF
突变，远处转移。

（
1
）组织类型


虽然典型乳头状癌患 者的生存率很好，但肿瘤死亡率在特定的
分化子类型之间有很大差别。分化好的肿瘤有包膜，约占乳头癌 的
10%
，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：①高细胞乳
头状癌亚型，< br>10
年死亡率达
25%
。②柱状细胞乳头状癌亚型，增长
迅速，死亡率 高。③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺浸润。滤泡样
变异性乳头状癌，特征是具有滤泡样结构、典型的乳 头状细胞，在
有包膜的情况下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。

滤泡状癌的典 型特征是有包膜的孤立肿瘤，比乳头状癌更富有
侵袭性。滤泡状癌通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润 至包膜或
血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。大多数滤
泡状癌侵袭性小，一 般只轻度穿破包膜而不发生血管转移，这些病
变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死的可能性较小。通 过
FNA
或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌，
只能通过永久组织 切片，看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊。高侵袭
性滤泡状甲状腺癌不是很常见，又是会在手术中发现其侵 袭周围组
织及血管。
80%
的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌发生转移，导致
20 %
编辑版
word
的患者在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时患者年龄大，肿瘤
分期高，肿瘤体积大密切相关。

乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内 ，直径小
于
1.0cm
，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高
侵袭，则预后差。


（
2
）原发肿瘤大小


乳头状癌＜
1cm
，命名为微小癌，通常为体检发现，致死率几
乎为
0
。


另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约
20%
的多发微小癌出现颈淋巴结转移；一些研究发现近
60%
的颈淋
巴结 转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。


肿瘤＜
1.5c m
乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小，而较
大肿瘤
30
年内复发率为< br>33%
。＜
1.5cm
乳头癌或滤泡癌
30
年死亡
率 为
0.4%
，而较大肿瘤（
>1.5cm
）为
7%
（
P
<0.01
）。实事上肿瘤
大小与预后、死亡率呈线性关系。


（
3
）局部侵犯


10%
的分化甲状腺癌出现局 部侵犯，造成局部器官功能不全，
增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的
2
倍，
33%
有
局部入侵的患者死亡。


（
4
）淋巴结转移


编辑版
word