抗癫痫药物小结

2021年1月26日发(作者：李光洁)
抗癫痫药物小结

综合二临床药师

刘林夕

抗癫痫药的治疗监护

（一）用药原则

癫痫病是一种反复性突然发 作的脑功能短暂异常的疾病。
癫痫治疗的最终目标是完全控制
发作而没有不良反应，达到最理想 的生活质量。但是，必须在疗效和不良反应之间取得平衡，
因为经典的抗癫痫药完全控制发作不足
50%
。

治疗原则：

1.
单药治疗与多药治疗相比，
首选单药治疗，
逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法
耐受。
（▲抗 抑郁药、抗心律失常药和抗癫痫药一般首选单药治疗）

2.
如第一种药治疗失败，< br>倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，
而不是加用新的药物。
换
药要谨慎， 增量和减量都需缓慢，当新药增加到一定剂量后才可将原药停掉。
（▲一种药物失
败，选择第二 种替代，不是合用；增量和减量均需缓慢进行）

3.
遇到难治性癫痫需要多药联合治 疗时，
在可能的情况下应避免使用镇静药，
如巴比妥类和地
西泮。

4.
联合治疗应选择作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险。

5.
许多抗癫痫药通过复杂的机制产生相互作用，
因此在联合用药时要调整剂量使各药物达到 有
效血药浓度；多药联合治疗需要做血药浓度监测。

6.
如联合用药仍不能 产生满意疗效，
则应权衡控制发作和药物副作用，
选择是二者达到最佳平
衡的治疗方案 继续用药。

7.
抗癫痫药物治疗要针对不同的癫痫类型确定首选药物，
同时 要在不同药物的不良反应和患者
具体情况（如儿童、妊娠期妇女或老年人）之间权衡利弊。抗癫痫药物治 疗的效果是这些因素
互相作用的最终结果。

不同类型癫痫的药物选择

癫痫类型

一线药物

替代药物

部分发作

卡马西平

加巴喷丁

苯妥英钠

耗吡酯

拉莫三嗪

左乙拉西坦

丙戊酸钠

唑尼沙胺

奥卡西平

噻加宾

扑米酮、苯巴比妥

全身发作

失神

丙戊酸钠、乙琥胺

拉莫三嗪、左乙拉西坦

肌阵挛

丙戊酸钠、氯硝西泮

拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦

强直阵挛

苯妥英纳、卡马西平

拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、扑米酮、奥卡西
平、丙戊酸钠、左乙拉西坦

部分发作——仅限于一侧大脑；全身发作——两侧大脑同时受累

▲总结不同类型癫痫的药物选择

①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺

②强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠

③复杂部分 性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选
卡马西平

（二）治疗监护点

1.
抗癫痫药的选择和转换

苯妥英钠 和苯巴比妥卡马西平治疗强直阵挛发作和部分发作，
对失神发作无效，
甚至可能
加重癫 痫发作。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯
和唑尼沙胺可能也 有效，
而加巴喷丁和噻加宾则无效。
丙戊酸一般认为是治疗失张力发作和青
少年肌阵挛 发作的首选用药，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代者。

传统的治疗强直阵挛发作的 药物是苯妥英或苯巴比妥，
而卡马西平和丙戊酸由于和前两者
效果相当且不良反应更少而使用得 越来越多。

▲总结：

①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺

②

强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠

③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选
卡 马西平

2.
监测常见的不良反应

抗癫痫药的不良反应可分为急性 和慢性两类。急性反应可能与剂量或血药浓度相关，也
可能为特异质反应。常见的神经系统不良反应包括 镇静、头晕、视物模糊或复视、注意力集中
困难以及共济失调等，
很多情况下可以通过减少药物 剂量缓解。
潜在的长期的不良反应是骨软
化症和骨质疏松。所以进行药物治疗的患者至少应补充 维生素
D
和钙。
（▲抗癫痫药的不良反
应有急性和慢性两种；
急性 神经系统反应，
与药物剂量浓度有关；
长期不良反应是骨软化和骨
质疏松，需补充维生 素
D
和钙）

3.
妊娠期妇女服药问题（归纳法记忆）

癫痫妇女的妊娠问题是被关注的问题，绝大多数服用抗癫痫药的孕妇能生育正常的后代，
但孕期 服药妇女后代的致畸率为未服药者的
2
～
3
倍。临床应充分认识抗癫痫药的致畸性，最
好在妊娠初始
6
个月停用，若不 能停用，则应尽量单药治疗；坚持使用最低有效剂量；加强
血药浓度监测；
在妊娠及妊娠初始< br>3
个月应加用叶酸
（
5mg
／
d
）
；服用如苯妥英钠、
卡马西平、
苯巴比妥可导致维生素
K
的缺乏，妊娠期妇女在妊期最后
1
个月应口服维生素
K
，以免引起
新生儿出血。
（①怀孕妇女能不用就不用，必须用，则尽量单一用药，最小有效剂量，监测血< br>药浓度，前
3
个月加用叶酸；②苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素
K
缺乏，妊娠最
后
1
个月药口服维生素
K,
防止出血）

4.
重视药物相互作用（归纳法记忆）

常见的药物相互作用有以下几种：

（
1
）肝酶诱导作用——有肝酶 诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等，
联合用药时会使血药浓度降低，疗效下降， 也可诱导口服避孕药、抗凝血药代谢，降低其血药
浓度而影响疗效。

（
2< br>）肝酶抑制作用——丙戊酸钠具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，
使其半衰 期延长，血浆浓度升高，导致潜在毒性增加。

（
3
）蛋白结合置换作用—— 高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率药物的结合位点，使
后者从蛋白结合状态成为游离状态，血浆浓度升高。
最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠联合应用，
前者蛋白结合能力强，
苯妥英钠可被置换为游离形式，
在较低剂量时也会出现疗效和毒性反应。

（
4
）
药效学的相互作用——作用是双向的，
如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性钠 通道，
联合应用时可导致神经毒性增加，如头晕、复视、共济失调等。
（药酶诱导——卡马西平 、苯
妥英钠、苯巴比妥；药酶抑制——丙戊酸钠；丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应
减少苯妥英钠的剂量。
）

5.
血药浓度监测