口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版

2021年1月26日发(作者：秦裕琨)
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颞下颌关节疾病

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。



一、颞下颌关节紊乱病（
temporomandibular disorders,TMD
）

诊断和
鉴别诊断
：

主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。

其解剖结构既稳定又灵活

一、颞下颌关节紊乱病（
temporomandibular disorders,TMD
）


颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它 是一类病因尚未完全清楚而又有相同
或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。


一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍
以及关 节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性
质，也可累及关节结构紊乱甚至器 质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，
并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直 ，预后良好。

病因
：

1
、心理社会因素

2
、
3
、免疫因素

4
、关节负荷过重

5
、关节解剖因素

6
、其他因素

临床表现
：


颞
下
颌
关
节< br>紊
乱
综
合
征
的
发
展
过
程< br>一
般
有
三
个
阶
段
：
功
能< br>紊
乱
（
dysfunction
）
阶段、结构紊乱
( structural)
阶段、关节器质性破坏
(organic
destroy)
阶段。


其临床表现一般有以下
三个主要症状
：


（
1
）
下颌运动异常
：


正常成人自 然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会
出现开口度异常（过大或者过小），开口 型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时
关节出现绞锁等。



如关 节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个
特
殊
动
作
，
绕
过
关
节
盘
的
障
碍
后
才
能
完
成
大
开
运动，
则出现
关 节绞锁（
locking
）症状。

（
2
）
疼痛
：


主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发
痛。

如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。


（
3
）
关节弹响和杂音
：

因素

1.
肿瘤

颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，

而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早

期根治的 良机。
因此，
当有开口困难，
特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，
应考虑 是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状

突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性

肿瘤。⑥鼻咽癌等。

2.
颞下颌关节炎

（
1
）急性化脓性颞下颌关节炎

关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下

对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。

（
2
）类风湿性颞下颌关节炎

常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢

小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

3.
耳源性疾病

外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳

科检查不难鉴别。

4.
颈椎病

可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀

嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。

X
线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

5.
茎突过长症

除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区

疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。
X
线片检查容易确诊。

6.
癔病性牙关紧闭

癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。

此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有

精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示

（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。

7.
破伤风牙关紧闭

防治原则
：

1.
以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病 因素相结合的综合治
疗。

2.
治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。

1
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正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有：

①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位

②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音；


——关节盘穿孔、破裂、移位

③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。


——骨关节病、软骨面粗糙


（
4
）
此外，还常 伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、
语言困难、慢性全身疲劳等。


3.
应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后

以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。

4.
遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。

5.
治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及

咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种

手术治疗。


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一、颞下颌关节紊乱病（
temporomandibular disorders,TMD
）

临床分类、分型和治疗要点：

一、
咀嚼肌紊乱
疾病类



临床特征



弹响
和开口过大呈半脱位


弹响发生在开口末期，发生在一侧时，
调整翼外肌功能，

翼外肌

开口型在开口末偏健侧；
两侧均有弹响者，
翼外肌封闭，配合肌训
功能亢进< br>

开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较
练


弱者；不感到关节疼痛，也无压痛



翼外肌功能亢进


疼痛
和开口受限，一般无自发痛，不影
响睡眠，钝痛；

解除肌痉挛

治疗要点





一、颞下颌关节紊乱病（
temporomandibular disorders,TMD
）

临床分类、分型和治疗要点：

二、关节结构紊乱
疾病类



临床特征


1
、开口初期有
弹响
，关节盘前移。

2
、开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后
又回到中线，

可复性

3
、关节区有压痛，

关节盘

4
、
X
线（薛氏位）见关节后间隙变窄，前间隙
必要时行开放性
前移 位



变宽，

关节盘复位术

5
、造影片可证实关节盘移位

6
、常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎


机制同上

开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，

1、典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞
2%
普鲁卡因
2ml
锁史，

关节内注射
+
手法
不可复性

2
、进而弹响消失，
开口受限
，

复位


关节盘

3
、开口时下颌偏向患侧

复位后变成可复
位合板

关节保护措施，
复
治疗要点



开口度中度受限（），被动开口度大于
1
、理疗

自然开口度；

2
、封闭疗法

翼外肌痉挛



翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上
3
、中药局部热敷

颌结节后 上方有压痛，一般关节本身无压
4
、其他推拿、按摩、局
痛，不出现弹响，开口时偏向 患侧


翼外肌痉挛



严重
开口 受限
，开口度仅在，开口痛和
咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者
伴头痛，病期长 ，数周、数月至一年。

同上

咀嚼肌群


单一闭
温和的物理治疗为主

痉挛




肌痉挛，更多为闭
部热敷


前移位


4

、关节区
疼痛

性
~
，然后按可复< br>5
、症状类似翼外肌痉挛，但测被动开口度时，
性
~
治疗。

开口度不能增大

6
、
X
线—关节前间隙增宽，

7
、造影片可证实为不可复性关节盘前移位




主诉——
弹响

同硬化剂
5%
鱼肝
关节囊扩

翼外肌功能亢进发展所致。（开口型）

油酸钠关节腔内
肌群痉挛


Error! Filename not specified.
因素、
神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外
肌筋膜痛

伤以及寒冷刺激等引起，单个或多个咀嚼
（肌筋膜疼
肌和肌筋膜疼痛。

痛功能紊乱

局限性持久性
钝痛

综合征）



有明确的部位，压痛点“扳机点”，可
引起远处部位的牵涉痛和不适感，

封闭治疗

可复用镇静剂，理疗，


张伴

关节盘


关节结构松弛，
开口度过大，
有半脱位，有的
注射，
在注射前用
甚至为复发性关节脱位

2%
利多卡因
1ml
附着松弛



由于开口过大，常伴慢性关节滑膜炎，

行关节囊内注射



造影片可证实关节囊扩张，关节盘附着松脱


口颌功能锻炼方法
：

患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处于接触状态，用力

持续紧咬
10s
后放松，再做张闭口运动
10
次，反复
3-4
个循环 为
1
次锻炼，
3
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开口轻度受限，用力可回到正常范围，
但引起疼痛


每日
3-4
次，张闭口同时颏点保持在中线，张口度限制在
35-40mm
内。

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一、颞下颌关节紊乱病（
temporomandibular disorders,TMD
）



二、颞下颌关节脱位（
dislocation of condyle
）


下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，

临床分类、分型和治疗要点：

即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。

三、炎性
疾病类


根据脱位的方向可分为：

本病主要症状和翼外肌痉挛相似，


前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。

唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。


根据脱位的性质分为：

如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，

急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位

患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。

（一）急性前脱位——
临床最常见的颞下颌关节脱位

治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动

病因
：

四、骨关节
病类

①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；

X
线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变

②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；

病理实质——退行性骨关节病

③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、

症状——以上都出现
+
关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。

食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动

分型：

或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊

1
、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区

松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱

主诉——
疼痛、弹响

位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发

2
、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音

颞下颌关节紊乱病。


主诉——
疼痛、弹响

临床表现
：——可为单侧，或双侧

3
、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病



颞下颌关节
：


和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开
，反
，仅在磨牙区有部分牙接触。


颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定
2、下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形相应变长

的稳定性和多方向的活动性。在肌肉 作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情
3
、髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到 脱位的髁突。

等有关的各种重要活动。


4
、
X
线——髁状突脱位于关节结节前上方


颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围
单侧急性前脱位：症状类似， 只在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙

的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。


中线偏向健侧，健侧后牙呈反
。


颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。

因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者
中线偏向患侧（单侧骨折）

其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央
或前牙开
状态（双 侧骨折）。髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。

部分外，均有动脉供养。

治疗
：


淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。



下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位


颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都
前应先进行颞下颌关节及翼 外肌封闭。

是人体最复杂的关节之一。






（
1
）复位



复位前，应消除患 者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治
疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法 ，以口内法最实用。如
双侧脱位的症状：

1
、下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼

5
v1.0
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果

脱位时间过长，一般复位方法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。

（
2
）限制下颌运动



复位后，应采用颅颌 绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动
2
～
3
周

（
20d
左右），最大开口度小于
1cm
，以使关节囊及关节韧带修复，

调整肌功能。


6