腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择

2021年1月26日发(作者：强百川)

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择



腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最

常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺

激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者

经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有

15
％的腰椎

间盘突出症患者最终需要手术治疗。上海同济医院脊柱外科贾永伟

1934

年美国哈佛大学医学院的

Mixter

和

Barr

首次用手术治愈腰椎间盘突

出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达

70

多年。经过大量的实验和

临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。


一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术

传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在

基层医院比 较常用的治疗手段，其手术适应证为
:(1)
症状严重
,
经严格的非手术
治疗无效或反复多次发作者
;(2)
有明显神经根受压症状
,
造成神经根功能损伤者
;

(3)
中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾 神经症状者
,
应尽早手术
;(4)
腰椎

间盘突出伴有腰椎 管狭窄或合并腰骶部
“
移行椎
”
或脊椎滑脱
,
需同时做腰骶 部融

合者。

后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据

咬除椎板的 多少
,
腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘

突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术

3

种方式。

全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔
,
可直

接摘除髓核
,
对神经根减压充分
,
术后疗效肯定
;
但该手术方式的减压范围过大
,
会

造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定 性
;
术中有潜在的神经根和腹膜大血管

损伤的危险
;
术后 部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨
,

与硬脊膜或神经根粘连
,
致医源性椎管狭窄。

开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、

疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘

突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘

突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间

盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后

部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合

并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双

侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变

或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。


二、直视下前路腰椎间盘摘除术

前路腰间盘摘除术由

Halt

于

1950

年首先报道。手术成功率大约

82
％一

95
％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露

椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根

周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构
,

可减少术后腰椎不稳及腰椎滑

脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视 下判断椎间盘的突出情
况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：< br>
有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。


三、显微镜下腰椎间盘摘除术

传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性

有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需

耐受较大痛苦、

术后恢复慢、

给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘

微创技术，

是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法，

目前指那些采

用非传统手术方法，

而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。

1975

年

Caspar

率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为
:
切口小
,
术野

清楚
,
住院时间短和术 后恢复快，但是由于暴露范围小
,
易遗漏极外侧腰椎间盘突

出。

目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在

X

线透视下进行
,
先插入

导针
,
作

1.5cm

长的后正中旁切口，在手术显微镜下
,
行黄韧带侧方开 窗
,
保留内

侧的韧关节突
,
减少术后瘢痕形成
,
视需要行椎板切除
,
必要时行内侧小关节部分

切除。牵开神经根< br>,
切开后纵韧带
,
次全切除椎间盘
,

术中保持软骨板的完整性。

探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎

间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优

点是
:
手术切口小
,
出血少
,
脊柱稳定性不受影响
,
术后恢复快。


四、化学溶核术
(chemonucleolysis
，
CN)

1964

年

Smith

首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学

溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采

用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不

损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要

有以下

5

种方法：
(1)
经皮斜刺或后方直刺 椎间盘
(
盘内
)
注射法；
(2)
经皮椎间孔
硬膜外侧隐窝突出物局部
(
盘外
)
注射法；
(3)
经椎 板外切迹或小关节内缘行硬膜

外侧隐窝穿刺法；
(4)
经皮棘突旁硬膜外注 射法；
(5)
经皮切吸与胶原酶注射联合

法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。
CT

引导、
C

型臂

X

线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要并发症包括胶原酶

误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再

脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以

减少严重并发症的发生。


五、经皮椎间盘髓核切除术
(percutaneous

lumbar

discectomy
，
PLD)

1975

年

Hijikata

首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了

一条介于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使

之在全球迅速被推广
,

具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱

稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在

x

线透视下并非直视下

进行。术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较

局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。


六、关节镜下椎间盘切除术
(arthroscopy

microdiscectomy
，
AMD)

20

世纪

80

年代末至

90

年代初，从

1982

年

Schreiber

率先将内窥镜技术

引进经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的

关节镜称为椎间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具