医学护理论文

2021年1月26日发(作者：邓筱兰)
医学护理论文发表


急性重度有机磷农药中毒治疗护理体会




【关键词】

急性有机磷农药中毒

重度



有机磷农药中毒是急性中毒中发病率较高的疾病之一，系 统而正规的护理至关重要。我院自
2000
年
8
月至
2006
年
8
月共收治重度有机磷农药中毒患者
84
例，现对其护理体会作一总结。 临床资料



1.
一般资料


84
例中毒患者中男
30
例，
女
54
例，
平均 年龄
39.5
岁
(17
～
70
岁
)
，均符合重度有机磷农药中毒标准
[1]
。
所选病例全部经口服中毒，
在死 亡的
28
例中，
对硫磷
(1605)16
例，
占
5 7.1%(16/28);
敌敌畏
4
例，
占
16.0%(4/25) ;
甲胺磷
4
例，占
22.2%(4/18);
乐果
1
例，占
20%(1/5);
氧化乐果
1
例，占
16.7%(1/6 )
，其余
2
例为复合
(
包含
有机磷
)
成分 。



2.
并发症及死亡原因


< br>全部病例均出现呼吸衰竭、脑水肿，其中
14
例死亡，合并休克
5
例， 死亡均在服药
48
小时以内
;
出现
中间综合征
(IMS)2 5
例，其中死亡
7
例，
IMS
出现时间为
1
天～< br>1
周，死亡时间在
2
周以内
;
多器官衰竭
(MODS )10
例，其中
5
例死亡
;
严重肺部感染
6
例，死 亡
2
例。发病后
1
小时内入院者死亡
6
例，占死亡人
数的
21.4%
，大于
1
小时入院者死亡
22
例，占78.6%
。
50
岁以内患者死亡
11
例，占
39.3 %
，大于
50
岁者
死亡
17
例，占
60.7%。



3.
抢救措施



①洗胃及导泻：洗胃是抢救经口服有机磷中毒的重要措施之一，入院病人全部予以彻底洗胃，其中
31
例重复洗胃
2
～
3
次，洗胃液温度均控制在
30
～
38
℃之间，每次灌洗液掌握在
250 ml
左右，首次用清水总
量为
20000
～
50000 ml
。除
2
例患者因进食后口服有机磷农药行剖腹洗胃外，其余所有患者均用清水洗胃。
②应用胆碱酯酶复能剂及阿托品：
全部病例在接触病人后都及时给予复能剂及阿托品治疗。
其中
14
例应用
解磷定治疗，其余全部应用氯磷定：首次剂量
1 g
，静脉注射，同时
1 g
肌肉注射，每小时肌注
1
次，每次
1 g
，连用
3
次，以后每
2
小时
1
次肌注，连用
3
次，继之每
4
～
6
小时
1
次肌注，每次
1 g
，
48
小时内约用
氯磷定
8
～
12 g
。同时静脉注射阿托品，开始
5 mg
静推，
5
～
10< br>分钟
1
次，直至阿托品化。③血液灌流：
其中
50
例行血液灌 流，服毒
6
小时以内灌流者
14
例全部存活
;6
～
12
小时内灌流
30
例，死亡
6
例
;12
小时后灌流
6
例，死亡
4
例，其中二次灌流
10
例死亡1
例。④机械通气：
84
例患者中
68
例给予呼吸机辅助呼吸，采用
SIMV
或
PSV
，间断应用无创
-
有创方式 上机，时间
1
小时～
24
天不等。开始全部经口插管，
30
例患者
3
天后改为气管切开。⑤全部病例均给予抗炎、支持治疗。



护理体会



1.
中毒患者的预后与毒物的毒性、入院时间、年龄等有关

有机磷农药的毒 性大小与其抑制胆碱酯酶的
强弱成正相关。剧毒类药物死亡率高，本组资料显示口服
1605< br>组病死率较高，因此剧毒类药物中毒时，自
始至终要引起医护人员足够重视。另外发病至就诊时间 较长，年龄偏大也是病死率增加的相关因素。急性
有机磷农药中毒早期多因呼吸衰竭、脑水肿在
48
小时内死亡，后期死亡与
IMS
和
MODS
有关，因此积极护理入院时的呼吸衰竭关及并发
IMS
和
MODS
关尤为重要。



2.
早期彻底洗胃护理



有机磷 中毒后胃肠道排空能力减弱，毒物在胃肠中停留时间过长。因此，凡有机磷农药中毒患者，无
论时间长短 、病情轻重，均应早期彻底洗胃。本组患者中有
2
例行剖腹洗胃且全部存活，进一步说明早期< br>彻底洗胃的重要性。对口服患者立即持续清水反复多次洗胃，这样既减少胃肠内残留毒物的吸收，也可起< br>到胃肠减压的作用
[2]
。



3.
应用复能剂的护理



胆碱酯酶复能剂早期足量应用 原则应引起临床医护人员的高度重视，应遵循重复能剂轻阿托品原则。
胆碱酯酶复能剂的足量应用可使阿 托品用量明显减少，尤其氯磷定的合适应用，可尽快纠正呼吸衰竭。我
们应用氯磷定突击疗法，患者脱离 呼吸机时间明显缩短，收到良效，但部分患者应用复能剂可抑制呼吸，
需临床同行注意。



4.
阿托品化护理



多年来尤其 基层医院一直偏重阿托品的过量应用，阿托品的大量应用可造成中毒导致死亡率增加。由
于中毒剂的种类 、量及个体差异，阿托品的量很难有统一的标准，目前临床以阿托品化为阿托品应用合适
指标。防止阿托 品中毒，我们遵循阿托品化如下标准：口干、皮肤干燥、心率
>100
次
/
分 、尿潴留、双肺干
湿罗音消失。遵守上述原则可减少阿托品中毒的发生，最好在
1
小时 内达到阿托品化
[3]
。当应用足量复能
剂及血液灌流后，阿托品的用量要适当调整。



5.
血液灌流护理



血液灌流具有广谱的吸附谱，对分子量大，脂溶性高，与蛋白质结合率高的毒物均可应用。血液灌流
中的 活性炭可吸附血液中游离的有机磷，对蛋白或脂类结合的有机磷也具有吸附作用。重度有机磷农药中
毒在 生命体征稳定后应尽早进行，灌流前应注意灌前解释、灌前准备、建立通路、密切观测生命体征变化
及血 小板变化、灌流反应
[4]
等，期间应注意减少解毒药物用量。本组资料显示，血液灌流进行越 早，重复
进行血液灌流，病死率越低。



6.
机械通气护理



病人刚刚入院时由于支气管痉挛、 分泌物增加、脑水肿等常常导致呼吸衰竭，此时及时给予呼吸机治
疗可纠正病人的缺氧，给下一步治疗赢 得了先机。在治疗过程中，病人常常出现
IMS
及
MODS
，此时给予
呼吸机治疗可极大的降低病人的病死率。
在机械通气过程中，
需加强气道管理，
注意 观察患者的意识状态、
呼吸频率及幅度、皮肤黏膜颜色及温度，定时血气检测，观察尿量及颜色，观察痰 液的黏稠度
[5]
，更要注
意呼吸机模式的选择。对超过
1
周的机械 通气患者，制定翻身计划，每
2
小时翻身一次，根据病情安排吸
痰次数。每班护士交接 班时注意听诊双肺呼吸音，以间接判断气管插管的位置变化。
7.
警惕
IMS
及
MODS
出现，防止重度有机磷中毒患者的负氮平衡

重度中毒患者，由于 病程长，
IMS
，长期应用呼吸机治疗等，
需体外静脉营养，防止负氮平衡，早期可予 鼻饲，适当补液，对症支持治疗，及时纠正水电解质紊乱及调
节酸碱平衡，保护重要脏器的功能，防止发 生
MODS
，呼吸有所改善，采用
SIMV
或
PSV
方式， 利用呼吸
肌锻炼，一旦患者自主呼吸恢复、有力，应减低呼吸频率，采用
PSV
方式脱 机。
8.
心理护理

对清醒病人特
别是
IMS
患者 或其家属给予亲人般的关心体贴及安慰，
多与患者及其家属沟通交流，
解除他们的心理负担，< br>鼓励患者树立正确的人生观，激发患者生活勇气，使病人积极配合治疗，早日痊愈

10
例宫颈癌新辅助化疗的护理体会




【关键词】

宫颈癌

新辅助化疗

护理



新辅助化疗是近年兴起的一种宫颈癌的术前辅助治疗措施，指患者在手术前或放疗 前进行先期化疗，
对于宫颈局部肿瘤巨大的Ⅰ
B
期和局部有转移的中、晚期患者，能缩 小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期，
从而使原来无法进行手术的患者有可能进行广泛的子宫切除术
[1]
，而化疗是否顺利进行影响到手术的实施
及效果，其中化疗护理极为重要，现总结我院 一年来
10
例宫颈癌新辅助化疗的护理体会，介绍如下。


临床资料


本组患者
10
例，
年龄
31
～
47
岁，
平均年龄
39.5
岁，
术 前诊断为宫颈癌，
临床分期
(FIOG.1995)
为
IB2
～IIB
早期，经检查血象、心电图、肝肾功能等无化疗禁忌证，按顺铂
+5-
氟 尿嘧啶联合静脉化疗方案化疗，
顺铂
(DDP)75 mg/m2+0.9%
生理盐水
250 ml
用药一日，水化
3
天< br>;5-
氟尿嘧啶
(5-Fu)1000 mg/(m2·
d)+5%
葡萄
糖注射液
1000 ml
，
4
日为一疗程，
化疗
1
个疗程后行手术治疗。
化疗期间出现呕吐10
例
;
轻度静脉炎
1
例，
口腔溃疡
2
例，有
1
例因口腔疼痛影响进食
;5
例出现骨髓抑制
;10
例肝肾功能均在正常范围。化疗结束后
10
～
15
天，在气管插管全麻下行 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术，其中有
6
例行双附件切除术
;4
例< br>行一侧附件切除加另一侧卵巢移位术。术后无并发症，均治愈出院。



护理措施



1.
心理护理



癌症对患者是一个重大打击，因而迫切地希望尽快切除病灶，由于病情需要，对暂不宜手术的 患者实
施新辅助化疗，使患者预感到自己疾病的严重性，必然加剧其心理的焦虑、抑郁和恐惧，因此心理 护理十
分重要，化疗前进行化疗知识宣教，让患者充分了解化疗的目的、毒副作用及识别应对措施。护理 人员还
应针对患者特殊、复杂的心理，采取积极有效的心理疏导方法，告知患者新辅助化疗可以缩小癌灶 、抑制
或消除可能存在的转移灶、提高手术切除率、减少术后并发症等优点，对晚期子宫颈癌的治疗是安 全有效
的
[2];
从而增强信心，顺利接受治疗。



2.
静脉护理



化疗药物对血管有强烈的刺激作用，< br>连续不间断的
96
小时静脉化疗，
易引起化疗药物渗漏，致使局部
肿胀 、疼痛和坏死，因此做好化疗患者的静脉护理非常重要。要做好化疗患者的静脉护理，关键要注意预
防静 脉炎发生和做好已发生静脉炎的血管护理。①护理人员应向患者及家属介绍化疗药物的毒副作用，化
疗中 的注意事项，以及识别静脉炎和化疗药物外渗的方法，以取得患者及家属的理解和配合，以便及时发
现及 早处理，使静脉的损伤控制到最低限度。②静脉选择的原则
:
选择前臂或手背易暴露、粗直、弹 性好的
血管，避开关节附近以及有静脉瓣的血管。用细型号的留置针，为使静脉充盈扩张，输液前用温水 浸泡肢
体
15
～
30 min
。③穿刺前护士仔细触摸静脉，选择合 适的穿刺手法。常规情况下，先进入皮肤，再选择适
当的点进血管
;
对滑动的血管以直 刺为好
;
对脆性大的血管手法要轻，进针后不要移动
;
对肥胖者的血管进针< br>要由浅入深
;
而对较浅较薄的静脉则应缓缓刺入妥善固定
[3]
。④一种化疗药物输完后，
生理盐水快速静滴数
分钟，可以加快化疗药物在血流中的稀释速度 ，减少药物对血管的刺激。化疗时加强巡视，护士每班对静
脉进行床头交接班，检查留置针的固定情况， 观察局部有无红肿及药物外渗。使静脉的损伤控制到最低限
度。⑤针的留置时间越长，与血管壁摩擦的机 会越多，对血管内壁的刺激也会加重
[3]
，连续不间断的
96
小时静脉化疗 给患者日常生活带来诸多不便，也给静脉护理提出新的要求。护士要指导患者卧床休息，尽
量减少活动， 还要教会患者在活动时保护好静脉留置针。方法是：留置针最近的手关节不动，另一手掌放
在留置针上且 四指托起留置针的手，向下和向上的力共同保护，使留置针处于一个平面内，通过保护减少
活动时留置针 对血管的损伤。⑥怀疑渗漏立即停止输液，拔除针头，压迫针眼
2
～
3 min
后，用
50%
硫酸镁
湿敷或冰敷，外敷时间视渗漏液体量而定。⑦化疗后要求患者多 活动肢体，进行局部按摩，增加血液循环，
缩短化疗药物停留时间，从而减少刺激，同时鼓励患者多饮水 ，有利于毒素的排泄。本组
10
例患者顺利完
成
4
日静脉化疗，1
例出现轻度静脉炎，经及时处理治愈。



3.
骨髓抑制的护理



严密监测外周血象变化，每日复 查血常规。密切观察患者的体温、脉搏、心率及两肺呼吸音情况，注
意有无感染先兆。观察痰液、二便情 况，并注意有无出血倾向，及时留取各项标本送检。观察口腔有无破
溃、口腔炎及霉菌感染。患者化疗后 免疫功能低下，在出现骨髓抑制时，常会继发感染，应做好保护性隔
离措施，卧床休息，限制探视，每日 病室紫外线照射消毒
2
次，保持室内适当的温、湿度，工作人员进行
各项操作时严格无 菌操作，
并用肥皂水、
流水洗净双手。
患者保持口腔清洁，
予生理盐水漱口每 日
4
～

6
次，
护士应督促患者完成。保持全身皮肤清洁 完整，每日温水擦洗，更换棉制内衣裤和被服床单，为患者剪去
指
(
趾
)甲，便后用聚维酮碘液清洗肛门及会阴。本组
1
例患者化疗后经常牙龈出血，给以明胶海绵局部压
迫止血。
另
1
例 患者贫血明显，
嘱其注意防止发生体位性低血压。
饮食上鼓励患者摄取高蛋白质、
高热 量、
多种维生素易消化的食物，忌食辛辣、油腻、粗纤维、坚硬、油炸食物，以防牙龈及食道黏膜损伤引 起出
血，主食以软食或半流质为主。当出现严重的骨髓抑制白细胞、血小板明显下降时，使用立升素或瑞 白等
治疗，这类药物剂量少，效价高，抽吸时不要浪费。告之患者可能会出现消化道反应及全身不适，停 药后
可消失。对不能进食的患者应静脉补充足够的能量合剂、脂肪乳、氨基酸等，输注脂肪乳、氨基酸时 应控
制滴速。本组
5
例骨髓抑制患者经处理后白细胞恢复到正常范围。



4.
其他化疗副作用的护理



恶 心呕吐是化疗最常见的消化道反应，本组均出现不同程度的恶心呕吐，都按医嘱使用了恩丹西酮治
疗;
饮食应少量多餐，
每餐不宜过饱，
保证正常的营养和足量的水分
;经常让患者互相交流增加食欲的好办法，
达到多进食的目的
;
恶心呕吐和心理因素 密切相关，让患者正确理解调整心情，减轻恶心呕吐的症状。化疗
药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤 作用，可破坏口腔黏膜的更新，引起口腔黏膜溃疡，严重时会影响
进食。本组发生
2
例 口腔溃疡，有
1
例因口腔疼痛影响进食。护士每天查看患者口腔黏膜，溃疡处用四环
素 研粉和珍珠粉末混合涂抹。口腔疼痛进食困难时，可用地卡因局部喷雾。顺铂肾毒性明显，为预防肾脏
受 损，给予大量输液、水化、应用利尿措施可以降低毒性反应。
5-
氟尿嘧啶持续输注可提高剂量 强度，克
服其半衰期短的缺点，
有利于发挥较强的抗癌作用，
同时也避免药物的毒性蓄 积，
减少化疗的毒副作用
[4]
。



5.
化疗恢复期的护理



患者经过化疗的打击营养状况 低下，
而两周后还要接受手术治疗，
故良好的营养支持对患者是必要的。
一定的营养储 备对提高肌体的抵抗力、增加手术的耐受性和减少术后并发症是很重要的。高热量可以补充
分解代谢的损 失，有利于蛋白质的合成，维生素有利于创伤的恢复，要嘱患者进食高蛋白、高热量和高维
生素饮食。同 时也要指导她们养成良好的饮食和排便习惯，如可以喝些蜂蜜、多吃豆芽、菠菜等，养成每
天清晨起床后
1
小时内排便的习惯。要动员家属继续在生活、情感和经济上给予支持，分担患者痛苦，为迎接手术做好准备。总之，宫颈癌新辅助化疗为局部晚期宫颈癌患者创造手术时机是安全有效的，而做好