肿瘤化疗药物临床应用管理规范

2021年1月26日发(作者：司徒绍)
肿瘤化疗药物临床应用管理规范

为进一步加强我院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管 理，
合理使
用抗肿瘤药物，根据《抗肿瘤药物临床应用指导原则》和国家卫计委
《三级 综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院具体情况，特制
定本规范及分级管理制度。

一、肿瘤化疗药物的临床应用管理






（一）分级管理：

根据肿瘤化疗药物特点、
药品价格等因素，
将我 院肿瘤化疗药物
分为特殊管理药物、一般管理药物两级管理。

1
．特殊管理 药物是指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦
药品包装破损可能对人体造成严重损害，
价格 相对较高，
储存条件特
殊，
可能发生严重不良反应的一类肿瘤化疗药物，
该类 药物应设专柜
并专人保管、明显标识、账物相符，保存条件应严格按照药品说明书
要求执行。< br>

药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国
家颁布的相关管理规定。

2
．一般管理药物是指未纳入特殊管理的药物，属于一般管理范
围，该类药物应设专柜 ，明显标识，做到账物相符。

“肿瘤化疗药物分类目录”见附件一。

（二）使用管理

1
．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，严格掌握化疗适 应症，
实施个体化的治疗原则。

2
．化疗前应向患者或患者授权的被委托人 全面告知病情、治疗
方案、化疗可能导致的副作用和风险以及经济负担等，并签署《化疗
知情同 意书》
；

3
．对于使用化疗药物的疑难、危重及死亡病例讨论，化疗专科< br>或化疗专业组负责人必须参加并提出讨论意见；

4
．病历中详细记录化疗方案 和具体执行情况，以及不良反应的
出现时间、程度、
处置措施和转归等；出院医嘱中注明如何观 察和发
现骨髓抑制等常见不良反应的方法、
如何应对常见问题、
复查或再次
治 疗时间以及紧急联络方式等主要注意事项；



5
．严格遵医嘱应 用化疗药物，对肿瘤化学治疗药物的超常规、
超剂量、新途径的用药方案，应通过病例讨论确定，并备案 。



6
．调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱，经药师审 核后
予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。

7
．护士在 执行化疗医嘱或处方时，严格执行“三查七对”
，核对
药品配伍、患者信息、药品信息，并仔细 检查药品的外观状况，确认
无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。

8
．医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生
时的应急预案和处置办 法。
一旦出现给药部位药液漏出，
需及时采取
相应的对症处理，
以减轻对患者 造成的局部损害。
有较大刺激性的药
物应采取深静脉给药方式。

9
．在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍
禁忌。
注意化疗药物超敏反应、< br>消化道反应和溶解综合征等不良反应
的防治，以及水化、解毒和解救等处理措施的落实。对可能发 生的不
良反应有处置预案，见附件二。




（三）配置管理

应制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。
相
关配置人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护
等培训，经考核合格后 方可从事抗肿瘤药物的配置工作。

抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、 是否
需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。

用药过程中，应注意抗肿瘤药 物的保存条件、给药方式、输注速
度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。




（四）人员资质管理

应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医 师及以上专业技术职
务任职资格和相应专业资质，
并经过相应的专科培训且考核合格。
特
殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，
需由有经验
的医师开据处方 ，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，
必要时须医师在场。

二、监督检查





（一）加强抗肿瘤药物临 床应用的管理，将抗肿瘤药物安全与合
理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。




（二）药学部与医务部不定期对各科室应用肿瘤化疗药物进行监
督检查，
对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
对违规滥用肿瘤化
疗药物的科室及 个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低肿