子宫内膜炎病历模板

2021年1月26日发(作者：支高)
***
医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000*****
姓

名：
*****
年

龄：
34
岁

住

址：
****
出生日期：
1974-08
工作单位：暂无

详细地址：
******
联

系

人：
****
入院日期：
2017-9-15
病史申诉者：患者本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*********
职

业：务农

联系电话：
-
关

系：儿媳

病历完成日期：
2017-9-15
可靠程度：可靠



入

院

记

录



首次入院记录

主诉
：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重
2
天

现病史：
患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未
予 重视。近
2
天以上症状加重
。今
为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收 入我科。患
者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明显减< br>轻。

即往史：
平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史
,< br>否认肝炎、结核等传染病史；
否认手术外伤史
;
预防接种按当地进行。

个人史
：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。

月经史
：初潮年龄：
14
岁，行经天数：
4-5
天，间隔天数：
28-3 0
天，经量中等，色暗红，无
痛经史。

婚姻史
:
已婚,
爱人及子女均体健
,
关系和睦。

家族史：
父母均健 在，否认家族遗传性
疾
病
及
类
似
疾
病
患< br>者
。















体

格

检

查

T 36.5
℃
P 78
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅 ，鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，
无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无 畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩
擦感。两肺叩诊清音，无 浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心
前区无隆起，心界无扩大，心率
78
次
/
分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理


1
1
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医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000*****
性杂音。腹部隆起，下腹压痛明显
,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，

肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反
射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指 ，内有大量
血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍大于< br>
正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。

辅

助

检

查


血常规：RBC:4.52*10
12
/L,WBC:12.0*10
9
/L,H b:149g/L,PLT
：
283*10^9/L
；
心电图：窦
性 心律，心电轴正常；腹部彩超
:
内膜增厚并内回声不均匀。


初步诊断：子宫内膜炎

医师：
































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