宫颈癌查房

2021年1月26日发(作者：裴汉)
宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
90%
宫颈癌来自发展中 国家。我国子宫颈癌病死率为
11.34%
，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，子宫 颈癌居女性癌症死亡率之首。

原位癌高发年龄为
30
～
35
岁，浸润癌为
45
～
55
岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十
年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率
和死亡率已 有明显下降。


病因
:
病因可能与以下因素相关：

1.
病毒感染

高危型
HPV
持续感染是宫颈癌的主要危险 因素。
90%
以上的宫颈癌伴有高危
HPV
感染
（最常见
H PV16
、
18
，引起宫颈癌及宫颈上皮内高度病变）
。

2.
性行为及分娩次数

多个性伴侣、初次性生活
<16
岁 、初产年龄小、多孕多产、高危男性配偶（如包皮过长、阴
茎癌、前列腺癌）等与宫颈癌发生密切相关。

3.
遗传因素

4.
其他行为因素

吸烟作为
HPV
感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差< br>也可影响疾病的发生。

病理
：宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞
-
柱交接部与生理鳞
-
柱交接部所形成的移形带
区。

分类 ：
（
1
）外观：早期宫颈癌肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的 出
现，宫颈可表现以下四种类型：

1
．
外生型：
又称增生 型或菜花型。
由息肉样或乳头状隆起，
继而发展向阴道内突出的大小不
等的菜花状赘生 物，质脆易出血。

2
．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而 硬，但表面仍光滑或仅有浅
表溃疡。

3
．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡。

4.
颈管型：该型由特殊的浸润生长扩散到宫颈管。

(2)
镜查：宫颈癌发展的四个阶段

1
．不典型增生（
C IN
）
：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排
列紊乱及 细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重
度。

2
．原位癌：原位癌（
CIS
）又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型， 核大，深染，
染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。
3
．
镜下早期浸润癌：
镜下早期浸润癌在原位癌基础上，
偶然 可发现有癌细胞小团已穿破基底
膜，
似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，
浸润的深度不 超过
5mm
，
宽不超过
7mm
，
也无癌灶互
相融合 现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。

4
．浸润癌：癌细胞进一步增殖，破坏上皮细胞基底膜，并侵入间质。

宫颈 浸润癌分为鳞癌（
80%-85%
）
、腺癌（
10%-15%
）、腺鳞癌（
3%-5%
）
。

（
1
）鳞癌

按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为 中分化鳞癌（非角化性大
细胞型）
，Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型）
，多为未分化小细 胞。

（
2
）腺癌

①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱 状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细
胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状 突入腺腔。可分为高、中、
低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺 体多，大小不
一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

（
3
）腺鳞癌

是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分 化发展而形成。癌组织中含有腺癌和
鳞癌两种成分。


临床表现

1.
症状

（
1
）阴道流血

早期多为接 触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵
及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管 可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经
量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外 生型较早出现阴道出血症状，出血量
多；内生型较晚出现该症状。

（
2
）阴道排液

多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄 如水样或米泔状，或有腥
臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

（
3
）晚期症状

根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频 、尿急、便秘、下肢肿痛
等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可 有贫血、恶
病质等全身衰竭症状。

2.
体征

原位癌及微 小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无区别。随病情发展可出
现不同体征。外生型宫颈 癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生
型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈 管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶
臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道 壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三
合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔 。


转移途径

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

（
1
）直接蔓延最 常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少
向上由宫颈管累及官腔；癌灶 向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫
或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积 水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成
膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

（
2
）
淋巴转移：
癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，
随淋巴液引流进入局 部淋巴结，
在淋
巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶 前淋巴结；
二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

（
3
）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

临床分期：

宫颈癌国际妇产科联盟（
FIGO
）分期（
2009
）

Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）

Ⅰ
A
镜下浸润癌 ，间质浸润深度≤
5.0mm
，水平浸润范围≤
7.0mm

Ⅰ
A1
间质浸润深度≤
3.0mm
，水平浸润范围≤
7.0mm

Ⅰ
A2
间质浸润深度＞
3.0mm
，但不超过
5.0mm
，水平浸润范围≤
7.0mm

Ⅰ
B
临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于Ⅰ
A
期



Ⅰ
B1
临床肉眼可见病灶最大直径≤
4.0cm


Ⅰ
B2
临床肉眼可见病灶最大直径＞
4.0cm
Ⅱ

肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下
1/3

Ⅱ
A
无宫旁组织浸润



Ⅱ
A1
临床肉眼可见病灶最大直径≤
4.0cm


Ⅱ
A2
临床肉眼可见病灶最大直径＞
4.0cm

Ⅱ
B
有明显宫旁组织浸润

Ⅲ

肿瘤侵及盆壁和
/
或侵 及阴道下
1/3
和
/
或导致肾盂积水或无功能肾


Ⅲ
A
肿瘤侵及阴道下
1/3
，未侵及盆壁


Ⅲ
B
肿瘤侵及盆壁和
/
或导致肾盂积水或无功能肾

Ⅳ

肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为Ⅳ期


Ⅳ
A
肿瘤侵及临近器官


Ⅳ
B
肿瘤侵及远处器官