类似黑洞的电视剧-
(
4
)妇科入院记录示例
姓名:
XXX
出生地:
XXX
省
XXX
市
性别:女
现住址:
XXX
市
XXX
年龄:
76
岁
工作单位:无
婚姻:已婚
入院时间:
2012-09-23 08:00
民族:汉族
记录时间:
2012-09-23 12:02
职业:无
病史陈述者:患者本人
主诉:
阴道脱出肿物半年,加重
2
个月。
现病史:
平素月经规律,
16
5/28-30
50
岁,量中,无痛经,
26
年前自然绝经,绝境后
阴道 无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物,约红枣大小,平卧后可自行还纳,
并感脱出肿物逐渐 增大,
饮食二便未见异常,
未予诊治;
近
2
个月来脱出肿物明显增大 ,用
力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小,
长时间站立、
行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出 明显,休
息后块状物不能自行回缩,
伴腹坠、
行动时摩擦不适及排尿困难,
用 手还纳脱出物后排尿通
畅,无尿急、尿痛及尿不尽感,无咳嗽、大小后溢尿,无腹痛及腰酸,无阴道异常 出血及排
液,无便秘。患者
1
周前就诊我院门诊,考虑为“盆底功能障碍性疾病”,建议手术治疗,
予“戊酸雌二醇片”
1mg1/
日阴道上药,
“一洗舒 ”坐浴
1/
日共
1
周,宫颈筛查
TCT
未见异
常。 患者现要求手术治疗,门诊以“子宫脱垂”
、
“阴道前后壁脱垂”收入院。
自发病以来,患者一般情况可,无发冷、发热
.
无恶心、呕吐,无头痛、头 晕,无腹痛、
腹胀,饮食、睡眠及大小便正常。
既往史:既往患“高血压”
26
年,高血压最高达
160/80mmHg
,近2
年规律服药,
“复方
降压
0
号”
1
片
1/
日,血压控制平稳,具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结
核病史,无手术 、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详
.
系统回顾无特殊记载。
个人史:
生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒等不良嗜好,无性病冶游 史。
婚姻史:
28
岁结婚,配偶现患“高血压”、
“帕金森病”
,双方均为初婚。
月经史及生育史:
平素月经规律,
16
5/28-30
50
岁,量中,
无痛经,
26
年前自然绝经,
绝 经后无阴道异常出血及排液。
4-0-1-3
,子女均体健,末次生产于
1969年,无产后出血及
产褥感染病史,无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。
家族史:
家族中父母均去世,死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。
体格检查
T
:
36.2
℃
P
:
68
次
/
分
R
:
18
次
/
分
BP
:
160/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,神清语利,自动体位,查体合作。
皮肤及粘膜:
全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结:
周身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部:< br>头颅五官无畸形,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔正大等圆
对光反射灵敏, 耳鼻无异常
.
口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
颈对称
.
软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中,甲状腺 无肿大。
胸部:
胸廓对称,
无畸形,
乳房发 育正常,
双侧呼吸活动度一致,
语颤均等,
双飞叩清音,
肺肝相对浊音界位于 右侧锁骨中线第五肋间,
双肺呼吸音清,
未闻及干湿性啰音,
心前区无
隆起, 心尖搏动不弥散,未触及震颤,心界不大。心率
68
次
/
分,心律齐,各瓣膜 听诊区未
闻及病理性杂音,
A2>P2.
腹部:
腹软,肝脾未触及,其它详见专科情况。
直肠肛门:
直肠肛门无异常
.
肛门无外痔。
脊柱:
无畸形
.
活动自如,
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本文更新与2021-01-26 08:26,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/428185.html
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