妇科入院记录示例

2021年1月26日发(作者：路景达)
（
4
）妇科入院记录示例


姓名：
XXX










出生地：
XXX
省
XXX
市


性别：女













现住址：
XXX
市
XXX

年龄：
76
岁











工作单位：无


婚姻：已婚











入院时间：
2012-09-23 08:00

民族：汉族











记录时间：
2012-09-23 12:02

职业：无













病史陈述者：患者本人



主诉：
阴道脱出肿物半年，加重
2
个月。



现病史：
平素月经规律，
16

5/28-30

50
岁，量中，无痛经，
26
年前自然绝经，绝境后
阴道 无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳，
并感脱出肿物逐渐 增大，
饮食二便未见异常，
未予诊治；
近
2
个月来脱出肿物明显增大 ，用
力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小，
长时间站立、
行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出 明显，休
息后块状物不能自行回缩，
伴腹坠、
行动时摩擦不适及排尿困难，
用 手还纳脱出物后排尿通
畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常 出血及排
液，无便秘。患者
1
周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病”，建议手术治疗，
予“戊酸雌二醇片”
1mg1/
日阴道上药，
“一洗舒 ”坐浴
1/
日共
1
周，宫颈筛查
TCT
未见异
常。 患者现要求手术治疗，门诊以“子宫脱垂”
、
“阴道前后壁脱垂”收入院。



自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热
.
无恶心、呕吐，无头痛、头 晕，无腹痛、
腹胀，饮食、睡眠及大小便正常。



既往史：既往患“高血压”
26
年，高血压最高达
160/80mmHg
，近2
年规律服药，
“复方
降压
0
号”
1
片
1/
日，血压控制平稳，具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结
核病史，无手术 、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详
.
系统回顾无特殊记载。



个人史：
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游 史。



婚姻史：
28
岁结婚，配偶现患“高血压”、
“帕金森病”
，双方均为初婚。



月经史及生育史：
平素月经规律，
16

5/28-30

50
岁，量中，
无痛经，
26
年前自然绝经，
绝 经后无阴道异常出血及排液。
4-0-1-3
，子女均体健，末次生产于
1969年，无产后出血及
产褥感染病史，无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。



家族史：
家族中父母均去世，死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。
































体格检查







T
：
36.2
℃


P
：
68
次
/
分


R
：
18
次
/
分


BP
：
160/70mmHg


一般情况：
发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。



皮肤及粘膜：
全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。



浅表淋巴结：
周身浅表淋巴结未扪及肿大。



头部：< br>头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆
对光反射灵敏， 耳鼻无异常
.
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。


颈部：
颈对称
.
软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺 无肿大。



胸部：
胸廓对称，
无畸形，
乳房发 育正常，
双侧呼吸活动度一致，
语颤均等，
双飞叩清音，
肺肝相对浊音界位于 右侧锁骨中线第五肋间，
双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音，
心前区无
隆起， 心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大。心率
68
次
/
分，心律齐，各瓣膜 听诊区未
闻及病理性杂音，
A2>P2.


腹部：
腹软，肝脾未触及，其它详见专科情况。



直肠肛门：
直肠肛门无异常
.
肛门无外痔。



脊柱：
无畸形
.
活动自如，