风湿科

2021年1月26日发(作者：连战)
.
风湿科

1.
系统性红斑狼疮：

（
1
）
患者丁乌也，女，
29
岁。以
“
四肢关节疼痛伴面部红 斑
3
月。
”
为主诉入院。缘于入院
3
月前始无明显诱因出现 四肢关节疼痛，以双手指，手腕、掌指、近端指间关节为甚，呈双
侧对称，偶有肿胀，无晨僵。伴遇冷水 时出现双手皮肤呈白、紫、红变化，日晒后面颊部潮
红。无口腔溃疡，无排泡沫样尿、血尿，无躁动、幻 想、猜疑，无鼻出血、牙龈出血、排黑
色黏液便，无视物不清，曾就当地医院，诊为
“
风湿
”
，行
“
中药
”
治疗（具体不详）
，治疗后症
状无好转。
1
个月前求诊我院，查免疫全套：
IGG19.00g/L
、补体
C30.52g/L
、补体
C4107.00g/L
、
AN A (+)
、
ds-DNA353.41IU/ml
；
血常规：
WB C4.2×
109/L
、
RBC3.62×
1012/L
、
HGB97g/L
、
PLT308×
109/L
。
血沉
64 mm/h
；
尿沉渣：
尿蛋白
（＋）
，
尿潜血
（＋）
；
血生化：
LD-L263IU/L,HBDH217U/L
；诊断为
“
系统性红斑狼疮
”
，给予
“
强的松、羟氯奎片、司特立、
奥美拉唑
”
等治疗。症状有好转，但仍感四肢关节疼痛及肢体麻木。今求诊我院，门诊拟“
系
统性红斑狼疮
”
收住入院。
入院查体：
T36.8
℃

P93
次
/
分

R20
次
/
分

BP125/80mmHg
神志
清楚，全身皮肤粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。头颅无畸形，面颊部对称性、暗红色
蝶形 红斑，稍高于皮面，表面少许鳞屑。口唇无溃疡。颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺
呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心率
78
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。无奇脉。腹平< br>软，无肠型及胃肠蠕动波，无表浅静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音
阴性， 肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音约
3
次
/
分。无血管杂音。肛门及外生殖器未见 异常。
脊柱四肢无畸形。棘突无压痛。四肢关节无肿胀、压痛、双下肢无浮肿，四肢肌肉轻压痛、
肌力正常。生理反射正常，病理征未引出。初步诊断：系统性红斑狼疮。诊断依据
:
患者为< br>年轻女性，
有蝶形红斑，
光过敏，
伴关节酸痛，
补体
C30. 52g/L
、
补体
C4107.00g/L
、
ANA(+)
、
ds-DNA353.41IU/ml
；尿沉渣：尿蛋白（＋）
，故可以诊断，。鉴别诊断
:1
、类风湿性关节炎
:
可对称性关节肿
,
三个以上关节肿，手关节炎，晨僵
>1
小时
/
天，症状持续
>6周可以鉴别。
２、痛风性关节炎：常为急性发作关节红肿热痛，下肢关节多见，血尿酸升高可以鉴别 。诊
疗计划：
1
、内科护理常规，二级护理。
2
、完善相关辅助检查 ，如
ENA
、类风湿因子、胸
片、肝脾
B
超，心电图等。
3 ,
予以激素治疗，改善循环，保护胃粘膜，补钙。陈永旺副主任
医师指导以上处理。


（
2
）
患者，
温琼花，
女，
18
岁。
以
“
确诊
‘
系统性红斑狼疮
’3
月，
精神异常
5
天
”
为主诉入院。
缘于入院前
3
月无 明显诱因出现活动后胸闷、气促、下肢浮肿，伴四肢关节酸痛、全身乏
力，无畏冷发热，无头晕、头痛， 无躁动、幻想、猜疑，无口腔、外阴溃疡，无明显脱发，
无咳嗽，咳痰，无呕吐、腹痛、腹泻、便血，无 尿频、尿急、尿痛、腰痛，求诊我院，经住
院检查
B
超发现心包中量积液，查血
Sm
抗体、
ANA
、
Ds-DNA
均阳性而确诊为
“系统性红
斑狼疮
”
，住院期间予激素、抗免疫、利尿、保护胃粘膜及补钙等对症处 理后好转出院（具
体详见旧病历
115745
）
，出院后规则服用
“
强的松、绿喹
”
等药，
1
月前按医嘱停用
“
强的松
”
。
5
天前出现精神异常，表现为呆滞话少，伴睡眠差，复诊我院查血沉32mm/h
，血尿常规大
致正常，考虑狼疮活动，再予
“
强的松、绿喹 、硝基安定
”
等处理，未见明显好转，半天前并
出现胡言乱语、
躁动，
急诊我院，
门诊拟
“
系统性红斑狼疮
”
收住入院。
入院查 体：
T36
℃

P84
次
/
分

R20
次
/
分

BP100/70mmHg
神志 淡漠，
查体欠合作，
对答不切题。
全身皮肤无黄染、
出血点，浅表淋巴结无肿 大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管居中。双肺呼吸音清，未闻 及干湿性罗音。心率
84
次
/
分，律齐，未闻及病理性
;.
.
杂音。腹平软，未及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无
叩痛，肠鸣音约
4
次
/
分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常 ，克布氏症阴性，病理
病理症未引出。辅助检查如上述。入院诊断：系统性红斑狼疮。诊断依据：据既往 住院病史
及本次发病临床症状和体征
（详见旧病历
116745
）
，
系统性红斑狼疮诊断明确，
其出现精神
异常考虑系统性红斑狼疮活动引起的精神障碍。 鉴别诊断：
1.
精神疾病：无躯体疾病，一般
无自知力，可伴幻听、幻视等症状
2.
颅内占位：一般较少出现精神异常，有头晕、头痛，
查体一般有神经系统阳性体征，头颅
CT
有助于有助诊断。诊疗计划：
1.
内科护理常规，二
级护理。< br>2.
完善必要辅助检查如头颅
CT
、脑电图等。
3.
予激素、 免疫抑制剂、营养脑神经、
镇静、保护胃粘膜及补钙等支持对症处理。陈永旺主治医师查看病人并指导上 述诊治。


2.
类风湿性关节炎

（
1
）
患者
,
黄金堆，男，
78
岁，以
“
四肢关节肿痛 伴晨僵
1
月余。
”
为主诉入院。入院前
1
个月无明显诱因出 现四肢关节肿胀疼痛，
以双肩关节、
双腕关节、
双手指关节及双膝关节肿
痛为 主，遇冷时关节疼痛加剧，双上肢上举受限，双下肢行走乏力，伴晨僵，活动约
2
～
3
小时可以缓解，
无头晕、
头痛，
无腹痛、
腹胀，
无口腔溃疡 ，
无四肢末端遇冷而苍白、
发绀，
无日晒后出现皮疹等，求诊当地医院，拟
“
类风湿性关节炎
”
，予治疗（具体不详）
，症状反
复，关节肿胀无明 显改善，今求诊我院，门诊查：
CPR:70.20mg/l
、
RHF222.0IU /mL
、抗环
瓜氨酸肽抗体＞
300U/mL,
拟
“
类风湿 性关节炎
”
收住院。发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲正
常，大小便如常，体重无明显 增减。既往体健。入院查体：
T36.2
℃

P100
次
/
分

R20
次
/
分

BP142/64mmHg
。神 志清楚，发育正常。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹和出血点。各浅
表淋巴结未触及肿大。听力粗测正常，颈 软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗
音。心率
100
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾
肋下未触及，肝、肾区无叩痛 。脊柱生理弯曲存在，活动度正常。双肩关节压痛
+
肿胀
-
，活
动受 限；双腕关节压痛
+
肿胀
+
；左近端指间关节压痛
+
肿胀< br>-
，
掌指关节压痛
+
肿胀
-
；右近端
指间关 节压痛
+
肿胀
-
；掌指关节
1.2.3.
压痛
++
肿胀
++
双膝关节压痛
+
肿胀
-
；双踝关节压痛< br>+
肿胀
-
。辅助检查：同上。初步诊断：类风湿性关节炎。

诊断依据：患者老年男性，对称性
3
个以上关节肿痛，手关节炎，伴晨僵，持续时间大于
1
小时，病程大于
6
周，门诊查
RF
阳性，抗环瓜氨酸肽抗体＞< br>300U/mL
，故
“
类风湿性关节炎
”
可诊断。鉴别诊断：
1.
强直性脊
柱炎：
多见于青壮年男性、以非对称性下肢大关节炎为主，很少 累及手关节。骶髂关节具有
典型的
X
线表现，类风湿因子阴性，与该患者不符，可排除 。
2.
银屑病关节炎：多发生于皮
肤银屑病后，多数患者表现为对称性多关节炎、与< br>RA
极为相似，但本病累及远端指关节处
更明显，
且表现为该关节的附着端炎和 手指炎，
与该患者不符。
诊疗计划：
1.
内科护理常规、
二级护理。
2.
完善相关辅助检查如
ANA
、
ESR
、心电图、
B
超等。
3.
予
“
欣梅乐、扶他林、
羟氯喹、强的松”
消炎、止痛、抗风湿等治疗。陈永旺副主任医师看过病人，指导上述诊治。


（
2
）
患者钟音翠，女，
72
岁。以
“
四 肢多关节肿痛
10
余年，再发
1
周
”
为主诉入院。缘于入院前
10
余年无明显诱因出现四肢多关节肿痛，以近端指间关节，掌指关节，腕关节，肘
关节，肩关节等关节为主，呈对称性，伴晨僵，持续半天左右，无面部及皮肤红斑，无口腔
溃疡 和光敏感，无口干眼干，无明显脱发，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，曾
就诊当地诊所，经 治疗后有所好转，但仍反复（具体欠详）
。入院前
1
周再次出现多关节肿
痛， 主要位于双腕关节，性质如前，在当地诊所
“
静滴止痛药
”
后好转，但仍反复 ，为求进一
步为明确诊治，求诊我院，门诊拟
“
关节痛待查
”
收入院 。自发病以来，精神、饮食、睡眠尚
可，大小便正常，体重无明显改变。既往体健。入院查体：
T36.6
℃，
P80
次
/
分，
R20
次
/
;.
.
分，
BP122/70mmHg
。神清，慢性面容，全 身皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。
咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈。双下肺 未闻及干湿性罗音。心律齐，各
心瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣 音
3
次
/
分。双手
掌指关节，腕关节稍肿胀，轻压痛，局部皮温稍高 ，皮肤不红，无皮下结节，活动受限，部
分近端指间关节呈梭形肿胀，远端指间关节可触及
he berden
结节，双膝关节有骨响声。双
下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，

神经系统检查无阳性体征。辅助检查：同上。入院诊断：
1.
关节痛待查－类风湿关节炎可能 。
2.
骨性关节炎。诊断依据：
1.
患者为老年女性，反复四
肢多关 节肿痛
20
余年，查体见双手近端指间关节，掌指关节，腕关节稍肿胀，轻压痛，局
部 皮温稍高，皮肤不红，无皮下结节，活动受限，部分近端指间关节呈梭形肿胀，可诊断。
2.
查 体见远端指间关节可触及
heberden
结节，双膝关节有骨响声，可诊断。鉴别诊断：1.
类风湿关节炎：
主要为对称性多个小关节肿痛，
伴晨僵，
RF
显著升高，
首先考虑本病可能；
2.
强直性脊柱炎：多见于青壮年男性、以非对称性 下肢大关节炎为主，很少累及手关节。骶
髂关节具有典型的
X
线表现，类风湿因子阴性 ，与该患者不甚相符，可初步排除。
3.
银屑病
关节炎：多发生于皮肤银屑病后，多数 患者表现为对称性多关节炎、与
RA
极为相似，但本
病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，
与该患者不符。
诊疗计
划：
1.< br>内科护理常规、二级护理、普食。
2.
完善相关辅助检查。
3.
暂予鹿 瓜多肽及小剂量激
素消炎止痛、舒血宁改善循环、
雷贝拉唑制酸保胃、司特立补钙、
阿 法骨化醇促进靶器官对
钙剂吸收等治疗。陈永旺副主任查看病人，同意上述诊治。


3.
干燥综合征

患者，骆周忠，男，
60
岁，以
“
口腔干燥、双眼干涩
1
年，加重
2
个月。
”
为主 诉入院。缘
于入院前
1
年无明显诱因出现口腔干燥，双眼干涩，无畏光、口腔溃疡、无 脱发、四肢关
节酸痛等不适。未予重视，未行治疗。入院
2
月前症状明显加重，进干食 时需用水吞咽，
偶有两侧腮腺肿胀感，无心悸、气促、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急 、
尿痛，无腰背部疼痛、酱油样尿，无面色苍白、淤点、淤斑，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、
四 肢关节酸痛，今为求进一步治疗，求诊我院，门诊查腮腺
ECT
示：双侧腮腺摄取功能减
低，
以左侧为著，
双侧排泌功能尚可；
Schirmer
试验：
左 眼
1mm/5min
，
右眼
1.5mm/5min
；
免疫检 查：
丙肝抗体、
艾滋病抗体、
抗核抗体阴性，
抗双链
DNA
抗体阴性；
拟
“
干燥综合征
”
收入院。发病以来，精神、食欲欠佳， 大小便正常，体重无明显改变。
1
年前因视物模糊于
厦门市第一医院行双眼
“
白内障摘除术
”
。入院查体：
T37.3
℃，
P82
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP120/80mm Hg
，神志清楚，全身皮肤无黄染、皮疹、苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。牙 列尚齐，无义齿，未见明显口腔溃疡。舌面光滑，咽部无充血，双侧扁桃体
无肿大。颈软，甲状腺未触及 肿大。呼吸平稳，
20
次
/
分，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿
性啰 音，未闻及胸膜摩擦音。心率
82
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹平
软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管< br>杂音。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理
征未引 出。
辅助检查：
丙肝抗体、艾滋病抗体、
抗核抗体、抗双链
DNA
抗 体均未见异常

心
电图示：
1
、窦性心律；
2
、肺 型
P
波。初步诊断：
1.
口眼干燥症：原发性干燥综合征可能；
2.
白内障摘除术后。诊断依据：
1.
患者，男，
60
岁，以
“
口唇干燥、双眼干涩
1
年，加重
2
个月。
”
为主诉 入院，进干食时需用水吞咽，偶有两侧腮腺肿胀感，腮腺
ECT
示：双侧腮腺
摄取功能 减低，以左侧为著，双侧排泌功能尚可；
Schirmer
试验：左眼
1mm/5mi n
，右眼
1.5mm/5min
；丙肝抗体、艾滋病抗体、抗核抗体、抗双链
DNA
抗体均未见异常，故原发
;.