股骨转子间骨折的治疗现状

2021年1月26日发(作者：文洪)
股骨转子间骨折的治疗现状


【摘

要】我国现已进入老 龄化时代，转子间骨折发病率逐年上升，
PFNA
内固定术是目前主
要的治疗方式，本 文通过查阅国内外文献，对骨折的分类、内固定方式的选择、手术的过程
及围手术期进行系统阐述，为临 床工作提供参考。


【关键词】股骨转子间骨折；
PFNA
内固定术；手术过程

转子间骨折主要是患有骨质疏松的高龄患者占髋部骨折的
55%
；我们国家当前已经进入老 龄
化时代，高龄转子间骨折的患者逐年升高且女性明显高于男性，研究证实绝经后女性骨折的
发 病率是
30% - 40%[1]
。

1.1
转子间骨折的分类


根据

AO/
OT A
分类，转子间骨折是
31A
型属于囊外骨折，主要分为
3
个亚组（
31-A1
、
31-A2
、
31-A3
型）同时可行进一步 亚组分型，是一种兼具稳定和不稳定不同力学特性的骨折。
31-A1
型是骨折线仅穿过大转子 而小转子并未受到累及，内侧骨皮质完好。这种稳定的骨折不需要
过多的机械支撑，通常可以在骨科牵引 床上进行复位，同时不需要额外的透视和髓内外植入
物的固定。
31-A2
型骨折具有
2
处以上骨折块同时骨折线穿过大转子和小转子，内侧和背侧
皮质断裂但是外侧皮质完 好。
31-A2.2
和
2.3
型是不稳定性骨折，因此内侧柱需要有坚强的植
入物进行机械支撑直至骨折愈合；因为复位时很困难，所以需要进行多次复位。在涉及外侧
壁骨 折时，如果植入物对外侧壁没有支撑作用，就会存在较高的塌陷或轴内移的风险。
31-
A3
型骨折，骨折线穿过大转子和小转子同时累及外侧皮质，属于不稳定型骨折，复位和固定
比较困 难，内侧柱和外侧柱都发生了骨折，近端的骨折块很小，多数情况下容易移位。因为
近端小的骨折碎片很 难实现复位，所以骨折需要多向复位，特别是具有特殊生物力学模式的
A3.1
型反转子间骨折 。


股骨转子间骨折类型较为复杂，选用保守方法会出现褥疮、坠积性肺炎等并发症 ，严重时可
危及生命，在美国病死率可达
15%-20%[2]
。最近几年，由于对转 子间骨折的研究加深以及各
种内固定装置的日臻完善，手术方式已经成为主要的治疗方式。患者在无绝对 手术禁忌症时
尽早进行外科治疗，在减少并发症同时降低死亡率。

1.2
手术方式的选择


对于转子间骨折，临床中最常用的手术方式是髓外和髓内 固定。髓外固定方法术中需行骨折
处的软组织大面积剥离，手术创伤大、术后恢复慢，如果患者为粉碎性 骨折并且累及到股骨
矩则容易造成髋内翻畸形
[3]
；采取髓内固定术治疗转子间骨折 已经成为标准方法。对于老年
转子间骨折的患者，髓内钉的优点是主钉的短臂效应和对大转子的横向支撑 作用
[4]
。缺点是
实现骨折移位的闭合复位和髓内植入物维持复位是困难的。应用髓 内钉进行骨折固定时，术
者应尽量实现解剖复位和完美的植入物定位，在允许早期负重的同时降低切口不 愈合、植入
物失效的可能。基于已知的髓内钉治疗长管状骨折的生物力学优点，新一代内固定装置已经< br>关注转子间骨折的治疗。通过控制骨折断端骨接触面积，旋转移位，肌肉长度与关节几何重
建，提 供一种解剖复位，功能恢复良好，快速安全的骨愈合方法是治疗转子间骨折的主要目
的。
PFN A
是改进型的髓内钉系统，在使用过程中主钉和螺旋叶片可以减少术中股骨颈骨质的
丢失量，主 钉为中空设计，在患侧肢体上切开一个小口插入定位针，待定位针置入髓腔后放
置主钉，主钉在角度上有
6
度的外偏角，因而可以比较容易的从大转子顶端置入髓腔，螺旋
叶片的尾端是宽大的 表面可对骨折断端有更好的把持力，而且具有较好的抵抗旋转的能力，
同时能够发挥稳定的支撑作用，更 加适用于骨质疏松、骨折线累及股骨矩的不稳定型骨折
[5]
。

1.3
手术过程


近年来
PFNA
内固定术治疗转子间 骨折的优势已经逐步显现，但是术中出现置钉困难、固定
困难、骨折断端分离移位、伤及外侧壁等问题呈 上升趋势。
2009
年
Haidukewych
曾对转子间
骨折的 手术技巧进行了总结，为了获得和维持解剖复位和骨折固定，手术入路和固定技术十
分重要，尤其是患者 正确的体位、骨折的复位、正确的入钉点、螺旋叶片在股骨头颈内正确
的位置和远端的锁定。

1.3.1
体位的摆放

PFNA
内固定术可以在牵引床上进行 ，采用仰卧、侧卧或半侧卧位，适当的体位能够帮助主
钉的置入。手术操作时术者站在患者的体侧，合适 的体位能够确保股骨髓腔轴线与主钉置入
轴线一致同时降低操作难度。大部分转子间骨折牵引复位后患肢 处于内收位，患者躯干向健
侧倾斜，以满足术者置钉的操作空间；但是小部分转子间骨折，仅在下肢处于 外展位时，才
能获得满意的复位。为了确保入钉点合适的位置和螺旋叶片在股骨头内正确的位置，适当的
侧位
X
线片是必需的，当患者采取仰卧位时可以获得最佳的侧位片。

1.3.2
骨折的复位


完美的复位不仅能够促进骨折的愈合， 防止髓内固定装置的失效，同时能够保证顺利的插入
主钉。髓内钉对于骨折的复位没有任何作用，在进行 扩髓前必须进行骨折断端的复位，完成
扩髓后主钉将沿着髓腔的方向前行，否则近端骨块会发生屈曲或内 翻移位。


（
1
）闭合复位技术


髋 部骨折适当的复位是在骨折部位通过对骨折的远端肢体进行轻微的牵引、内收和内旋直到
髌骨面向上。如 果术中
X
光检查没有得到令人满意的复位结果，术者可以修改这些向量获得
更好的结果
[6]
。然而对于不稳定型骨折，通过骨科牵引床的牵引力纠正骨折断端的移位是比
较 困难的。


如果骨折近端内翻成角而且在骨科牵引床上通过闭合复位不能够重新排列 ，在扩髓前必须纠
正成角畸形。当完成扩髓后骨折近端如处于内翻成角畸形，主钉将会固定在畸形的位置 ，这
样会增加内翻塌陷的风险。除此之外，螺旋叶片将不能置入在股骨头内的正确位置，这也增
进了装置失效的风险。


（
2
）开放复位技术


采用上述闭合复位或经皮穿刺技术可使大部分股骨转子间骨折得到适当的复位；对于股骨近
端粉 碎性骨折或转子下骨折可能需要切开复位或者额外的附加固定。切开复位和复位过程应
该在扩髓前完成， 需要注意的是切开复位和每一个额外的附加固定对软组织和血供都会产生
影响。对于骨折部位是否需要进 行切开复位需要慎重考虑，如果通过经皮技术不能完成复位，
则需进行切开复位获得良好的解剖复位。< br>
1.3.3
入钉点的定位


选取准确的入钉点是
PFNA
内固定术的主要步骤之一。有许多观点证实选择梨状肌或大转子
作为入钉点是优越的 ，以大转子作为入钉点进行
PFNA
内固定术可较好的应用于转子间骨折
的治疗。

在正位片，大多数的髓内钉定位针放置在大转子尖端或尖端稍内侧；在侧位片中定位针 应放
置在大转子的前
1/3
和
2/3
之间。但是由于手术无菌铺单和 患者自身软组织的影响，在股骨
近端扩髓后将形成一条偏外的骨性隧道，插入髓内钉后导致近端骨折块内 翻畸形甚至是外侧
壁的骨折。因此，选取入钉点的时候可以略微偏向大转子顶点的内侧。为了获得定位针 准确
的位置，现代设备为术者提供了一种瞄准装置，它可以同时在两个平面上获得定位针精确的
位置。