类风湿性关节炎完整叙述病例分析

2021年1月26日发(作者：苏永康)
风湿骨病患者服用曹清华胶囊

患者病况资料
电话：
400-663-1455
或手机：



关于类风湿性关节炎的叙述
一

类风湿关节炎是一种主要累及周围 关节的多系统、炎症性自身免疫病，其
临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发 作过程，病理
为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，
造成关节破坏，
60%-70%的活动期患者血清
中出现类风湿因子。本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为
0.32 -0.59%
，是
造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。

类风湿关节 炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性
3
种，可分为多关节型、
少关节型、
单 关节型及关节外型，
病程可表现为进展性病程、
间歇性病程或长期
临床缓解状态。其关 节表现通常有以下几种表现形式：
1.
晨僵，关节积液或较长
时间不运动后出现活动障 碍、僵硬。
2.
关节肿胀，常呈对称性。
3.
关节痛与压痛，
对称并 且持续不缓解。
4.
关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺
侧偏斜、< br>纽扣花畸形、
天鹅颈畸形等。
类风湿发病初期可以出现单一或多个关节
肿痛，< br>以近端指间关节、
掌指关节、
腕关节及足关节最常见，
其次为肘、
肩、
踝、
膝、颈椎、颞颌及髋关节等。有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓
关 节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。

关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。
1.
全身表现

发热、淋
巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。
2.
类风湿结节
多出现于关节伸面和受压部
位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。类风湿结节的发生是 由于局
部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。
3.
呼吸系 统

表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。类风湿患者合
并 尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于
1cm
的结节，称
为
Caplan
综合征。结节内可见空洞。
4.
心脏病变

以心包受 累最常见，偶有心瓣
膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。
5.
血液系统
常可见贫血，其原
因是多方面的，
如铁利用障碍等；
血小板增多、淋巴结肿大也常见于活动性类风
湿；还可有嗜酸性粒细胞增多。
6.
肾脏病变
以淀粉样变、血管炎为常见，肾功
能受损程度与类风湿病程、活动性、类风湿结节、类风 湿因子阳性有关，提示肾
脏病变是类风湿整体表现的一部分。
而在类风湿的治疗过程中，
非甾体类消炎药、
慢作用抗风湿药等药物的应用会进一步损伤肾脏。
7.
神经系统< br>
外周神经受压是
类风湿外周神经系统受累最常见的形式，
类风湿也是腕管综合 征最常见的病因之
一；
绝大多数中枢神经系统病变是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。其他关
节外病变还包括胃肠道受累、肝脏病变、巩膜炎、淀粉样变等。

当类风湿 关节炎已经诊断明确，但同时伴有脾肿大、中性粒细胞减少或血
小板减少，还需要考虑
Felt y
综合征等诊断。

在临床工作中类风湿关节炎的诊断需要与血清阴性脊柱关节病、骨 性关节
炎、
痛风、
风湿性关节炎及系统性红斑狼疮及干燥综合征等引发的关节疼痛相鉴
别。

关于类风湿性关节炎的叙述
二

类风湿关节炎是一种 病因不明的慢性炎性滑膜炎，可伴器官损伤，与遗传
因素、感染因素、随机因素和性激素等多种因素有关 。

滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。本病急性期滑膜表现为渗出和炎
性细胞浸 润，
慢性期滑膜肥厚形成许多绒毛样突起，
突向关节腔或侵入到软骨和
软骨下的骨质。 绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍
的病理基础。
血管炎则是类风湿 关节外表现的病理基础，
可发生在任何组织，
累
及中、
小动脉和静脉，
导致血管腔的狭窄或堵塞。
类风湿结节就是血管炎的一种
表现。


目前的治疗方法无法逆转该病的病理改变，但是可以通过制定合理的治疗
方案缓解患者关节疼痛，减轻炎症反应，
保护关节和肌肉的功能，
改善生活质量。

鉴于类风湿病 情进展的凶险性和对生活质量的影响，近年来西医治疗强调
应在疾病早期积极给予
DMARDs
（改变病情药，或称慢作用抗风湿药）联合治
疗，
其精髓是利用药物的不同药理作用或 作用部位以增加疗效，
或分别用较小剂
量以减少副作用，
诱导疾病早日缓解，
然后逐渐减少药物的种类和药物剂量，
最
后选取副作用较少而有效的药物长期维持。现在临床常 用的联合用药有甲氨蝶
呤、柳氮磺吡啶和羟氯喹两种或三种联合，来氟米特与甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、< br>羟氯喹等合用有协同作用。还有甲氨蝶呤联合环孢
A
或硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联
合 植物药（雷公藤、白芍总甙）以及甲氨蝶呤联合生物制剂，如
TNF-a
阻滞剂
等联合 用药方案。

糖皮质激素也是临床中治疗类风湿的常用药之一，目前比较认同的可以在
类风湿中使用糖皮质激素的情况有：
1.
为威胁生命的关节外受累（如类风湿肺炎
等） 治疗，一般使用中等或大剂量。
2.
在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑
膜炎，以 等待
DMARDs
起效。
3.
根据类风湿急性发作的情况，不定期加用小剂< br>量激素（泼尼松
<10mg/d
）以控制滑膜炎。

除广泛应用的西医 治疗之外，目前临床上许多类风湿患者要求使用中药治
疗，
这是因为中医在治疗风湿病方面的确 有疗效。
有些患者是出于对中医的信任
而要求中医治疗；
有些患者是惧怕西药的副作用 而要求中医治疗的，
或者在西药
治疗后出现了不良反应，
或者经西医治疗后疗效不理想 转向中医治疗，
或者在使
用西医治疗的同时要求配合中医治疗的等等。
由此可见中西医 结合治疗类风湿关
节炎是临床现实的需要。
在临床上我们经常看到这样一些现象，
即有 些患者在使
用西药治疗后疗效不显，
但是配合中药治疗后病情得到了改善或缓解，
或者 使用
中西药同时治疗的患者，
无论是停用中药，
还是停用西药都会使病情加重等。这
些现象说明了中西药配合治疗类风湿关节炎是一种有效的治疗方法，
对一些患者
来说可能是比单独使用西药，或单独使用中药更好的一种治疗方法。

类风湿关节炎属于中医痹 证的范畴，
中医治疗痹证有其独特的理论体系和治
疗方法，
历代医家积累的丰富的经验 。
临床上单独使用中药治疗类风湿关节炎对
部分患者取得很好的疗效也是不争的事实。

目前多数医家根据病因病机进行辨证。
尽管分型不完全一致，
但大体可归纳
为 寒、热、虚、实四大类。寒证主要有风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻等；热证
主要有湿热痹阻、热毒痹阻 、阴虚内热等；虚证主要有气血两虚、气阴两虚、气
虚血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等；实证包括上述寒证 、热证无脏腑、气血、阴阳
亏虚者以及痰瘀阻络证等。
理论分析相对单一，
临床中所见 更多的是病情错综复
杂，
仅就病机而言，
显浅易见者少，
隐曲难辨者多，经常是表里同病，
寒热交错，
虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下 手，并导致机体发
生一系列虚热实火兼有、
湿热气虚并存的病理变化，
徒泻火祛湿则正 更虚，
单益
气养阴则湿热更盛，很难处方用药。类风湿病程日久，邪气未除，正气已虚，极易形成邪实正虚、
虚实夹杂的局面，
对此临证处方常常使清热与补气、
燥湿与滋< br>阴药同处一方。
具体用药上常以温热药配以芍药

防己

秦艽

滑石

青蒿

黄芩

黄
柏

地龙

薏苡仁

金银花

桑枝等寒凉药；
也有在治风湿热痹中以寒凉药配以羌活

独活

细辛

草乌

川乌

附子

干姜

桂枝等温热药。
亦可用有辛温、
苦寒性味的对
药加减应用
,
如附子

芍药；
羌活

独活

青蒿；
苍术

黄柏；
土茯苓

桂枝；
防己

防
风等寒热性味各异的对药
,
且在辨证论治中分清寒热的孰轻孰重
,
来调配药物的
用量或药对。

类风湿关节炎是一种慢性、
致残性疾病，
早期诊断、
早期治疗是减轻其严重< br>危害的重要措施。而本病一旦确诊，就需要坚持长期、甚至终身的治疗，这一点
需要医患双方良好 的沟通、
协作及合理治疗方案的制定。
影响其预后的因素有性
别、发病年龄、关节分布 、疾病的活动性、关节外表现、实验室指标、组织学指
标、影像学、遗传学、功能评估、教育水平等等。 近年来自身抗体检测和影像学
的发展，使得早期

诊断率有所提高，治疗方案的不断改进也极大的降低了致残
率。


病案一

多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻


(
类风湿关节炎诊断分析
)
一、病例的基本情况和治疗难点介绍

黄
XX
，女，
60
岁，初诊
2010
年
3
月
18
日，住院病案号
04165
1.
主诉

多关节肿痛
13
年，间断口干、口苦
3
年余。

2.
病史





患者于
13
年前劳累后出现双足趾肿痛，未予重视，病情渐进发
展，逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛 ，就诊于当地医院，查类
风湿因子明显升高（具体数值不详）
，诊断为类风湿关节炎，先后给< br>予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物
应用，关节疼痛始终未得明显 缓解，且出现血压、血糖升高。
6
年前
开始出现双手、双足关节变形，辗转多家医院治 疗，间断服用中药，
自述用药偏凉就出现腹泻，腹痛，用药偏热则出现口干、口苦。入院
前一月 自觉口干、口苦加重，同时伴有腰、膝恶寒、恶风，未再行特
殊治疗，现为寻求进一步诊治入我院。既往 诊断静脉炎
3
年余。

3
．入院查体





体温
(T)

37.5
℃


脉搏
(P)77
次／分呼吸
(R)18
次／分血压
(BP)100
／
60mmHg

双手近端指间关节梭形肿胀，远端指间 关节纽
扣花、鹅颈样变形，双下肢皮肤粗糙，胫前侧皮肤散在深褐色色素沉
着。舌红苔白，脉沉 细。

4
．辅助检查

血常规：血红蛋白
(Hb)103g
／
L
血沉
(ESR)
112mm
／
h

RF

40-80IU/m l
，
双手近端、
远端关节关节间隙明显变窄，
骨质密度减低。
下肢静 脉彩超：双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。

5
．病例特点

5.1
老年女性，病史
13
年。

5.2
多关节肿痛、变形。

5.3
类风湿因子高，血沉明显升高，双手指间关节破坏，骨密度明显
减低。

5.4
既往应用激素、免疫抑制剂等药物，无明显疗效，且出现血压、
血糖升高。

5.5
应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。

6.
入院诊断

6.1
西医诊断：类风湿关节炎


类固醇糖尿病

高血压病

静脉炎

6.2
中医诊断：痹症

消渴


三、治疗经过

本例患者病史多年，病情顽固，应用多种药物病情控制欠佳，且因应< br>用非甾体类消炎药出现胃部不适，应用激素出现血糖、血压升高，患
者因此畏惧应用西药。
应用中药治疗过程中，
药性偏寒偏热均引发不
适，入院前又出现明显的上热下寒症状，结合患 者舌脉，辨为脾肾亏
虚，肝胆湿热证，给予温肾健脾，疏肝利胆，清热除湿中药应用，药
用：当 归、白芍、白术、薏苡仁、附子（制）
、桂枝、乌梢蛇、地龙、
牛膝、细辛、甘草。
， 即系送服曹清华胶囊，配合针灸及激光点灼治
疗。

综合治疗后，患者关节疼痛较前有 所减轻，口苦亦有所减轻，但
大便次数较前有所增加，
不伴有腹痛。
持续服用曹清华胶 囊配合理疗
以及日常活动锻炼继续观察。

继续治疗
10
余天后患者 关节疼痛继续减轻，口苦、口干明显减
轻，也未再出现腹泻，腹痛，唯觉汗出较多，且恶风寒。考虑患者 存
在气虚不能固摄，继服曹清华胶囊，加大活动幅度。

继续治疗
10
余天后复查血沉
(ESR) 12mm
／
h
类风湿因子恢复正
常。患者持续服用曹清华胶囊，病情得以好转，趋势稳定。

四、评析

寒热错杂为痹证的多发证型，究其原因，主要是（
1
）风 寒湿三
气杂至，合而为痹，邪瘀易于化热（
2
）人体禀赋有阴阳的偏盛偏衰，
感邪有风寒湿热的不同，二者相互影响，可形成寒热错杂证（
3
）失
治误治，
或延误病情，
使病邪性质又转化，
可出现寒热错杂证。
因此，
治疗此类痹证时 必须因势利导，
寒热并用，
而这种治则也正体现了辨
证论治的灵活性与多样性。

本例患者年老体衰阳气渐弱，患病日久，风寒湿诸邪瘀而化热，
同时多年来迭经失治误治， 又使邪气更甚，正气更衰，故就诊时存在
明显的寒热错杂，虚实夹杂的复杂病证，除了苦于关节肿痛之外 ，口
干、口苦，腹泻、腹痛同样极大的影响了患者的生活质量。在药物治
疗的同时，
配 合针刺及激光点灼对较快地缓解患者关节疼痛也起到了
非常重要的作用。患者如若感觉有复发的可能可持 续服用
OTC
曹清
华胶囊，除湿止痛！


病例二

多关节肿痛、变形

（不能耐受西药

病程长的
类风湿关节炎）

一、病例介绍

患者陈
XX
，
男性，
49
岁，
初诊：
2009
年
9
月
17
日，
住院病案号
46987
1.
主诉

间断多关节肿胀、疼痛、晨僵
16
年，关节变形
14
年加重
1
个月。

2.
病史

患者于
15
年前出现双肩关节疼痛，后渐累及双肘、腕、手指
关节、髋、膝、足趾等 关节，晨僵明显，最长约
4
小时以后缓解，就
诊于当地医院，诊为“类风湿性关节炎”
，口服中药治疗，关节疼痛、
晨僵有所减轻，但病情时常反复，后加用甲氨蝶呤、来氟米特等药 ，
均因出现肝功能异常而停药，关节疼痛严重时口服非甾体类消炎药，
后出现十二指肠溃疡，< br>因此长期口服奥美拉唑、
丽珠得乐等保护消化
道粘膜药物。
8
年前开始 出现双手关节畸形，未予特殊治疗。
1
年前
停服所有药物，停药后病情加重，双髋、膝 关节疼痛严重，渐不能行
走，双髋、膝关节屈曲畸形，再次口服甲氨蝶呤，因出现口腔溃疡而
停 用，后口服当地某中药粉剂，关节疼痛症状减轻，可扶拐行走，但
出现进食量多，
体重增加，< br>血糖升高
（空腹血糖
9.6mmol/L
）
等表现，
1
个月前停药，停药后关节肿痛再次加重，不能站立、行走，严重时
生活不能自理，下午低热，最高至< br>37.5
℃，为求进一步治疗入院。患
者自发病以来，进食差，偶尔活动后胸闷、气短， 无皮疹、脱发、四
肢肌无力等症状。

3
．入院查体

体温
(T)36.4
℃


脉搏
(P)80
次／分呼吸
(R)21
次／分血压
(BP)101
／
70mmHg
，双肩关节压痛，抬举、旋后活动受限，双肘、掌指关节肿
胀、压痛，左无名指屈曲畸形，双掌 指关节迟侧偏移，除无名指外余
手指呈“天鹅颈”畸形，右腕关节固定畸形，左腕关节掌曲、背伸受限，右髋关节屈曲畸形，外旋、内旋受限，左髋关节屈曲、内旋活动
受限，双膝关节肿大畸形，伸直 受限，触之皮温高，双下肢轻度指凹
性水肿。舌质黯，苔黄、脉滑数。

4
．辅助检查

血常规：白细胞
(WBC)8.0X10
9
／
L
，血红蛋白
(Hb)96g
／
L
血小板
(PLT)323X10
9
／
L
，胸部
X
线示两肺间质性 改变，双膝关节
X
线示：
双膝关骨质普遍疏松，关节间隙变窄，关节面增厚，关节面下 可见囊
性骨质破坏。股骨头
CT
示：双侧髋关节不对称，双侧股骨头边缘不
光 滑，
有缺损，股骨头边缘可见高密度死骨，股骨头内下部可见双边
征，以右侧为重。心电图示， 窦性心律不齐，
T
波异常。血生化示：
C3 0.59g/L
，
C4 0.06g/L
，
CRP38.41mg/L
，
ESR 67mm/h
，
RF1280IU/L
。

5
．病例特点

5.1
青年男性，病程
15
年。

5.2
多关节肿痛，活动受限，晨僵明显。