妇科附件炎病历

2021年1月26日发(作者：上官喜)

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸

门诊号数：

住院号数：
079
科

别：内科

姓

名：董小玲

性别：女

年

龄：
30
岁

婚

姻：已婚

职

业：农民

床号：
5
床

工作单位：农民

籍

贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村

初

诊：
2013
年
3
月
11
日

住

院：
2013
年
3
月
11
日

出

院：
2013
年

月

日

病历陈述者：患者本人

记录日期：
2013
年
3
月
11
日
3pm

间断下腹部疼痛
1
月，加重
5
天

于< br>1
月前无明显诱因出现下腹部疼痛，
为间断发作、
持续性坠胀痛，
伴有 腰骶部胀痛感，
月经量多，经期延长，白带增多。每遇劳累及受凉后发作，曾多次在私人诊所就诊，诊断 为
“附件炎”
，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。
5
天前劳累后上述症状 加重，在当地诊所
经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门诊以“附件炎 ”收
住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐等
症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。

既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染 病史，否认有重大外伤史，否认有
手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活 居住条件一般，否认
有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经：< br>14
岁

3-5/27-30
天，近一月来月经量多，经期时间长，白 带呈豆渣样，增多，阴道痒，已婚，生
育一子一女，均健康。否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病 史者。

查体：
T
：
36.7
℃
P
：
75
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP:110/70mmHg
。发育正常，营养中等，
神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜 未见黄染、
皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外< br>形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结
膜无充 血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，
双侧瞳孔等圆等大 ，直径约为
3mm
，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分
泌物，耳屏 、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜
无出血及脓性分泌物，鼻 旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈
无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常， 舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动
自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无 肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静
脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻 及血管杂音；胸廓外形正
常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对 称，未触及
包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊< br>呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，
未闻 及胸膜摩擦音；
心前区无隆起，
未见异常搏动，
心尖搏动位于左锁骨中线第
5
肋间内
1cm
，
未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率
75
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区
未闻及杂音；脉率
75次
/
分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉
及桡动脉搏 动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，
腹软，下腹部有压痛、反 跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于
右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻
及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形， 生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动
自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力正常，双侧肱
二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。< br>
辅助检查

无


入院诊断：


附件炎


李振龙