宫颈-阴道细胞学检测报告单

2021年1月26日发(作者：臧洪)
宫颈
/
阴道细胞学检测报告单




阴道细胞学诊断的报告形式


第一节

妇科病史



?
病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确，完整

?
要重视沟通技巧和尊重患者隐私



采集病史是医 师诊治患者的第一步，
也是医患沟通，
建立良好
医患关系的重要时机。要重视沟通技巧 的培养。



一

病史采集方法


为正确判断病情，
要细致询问病情和耐心聆听陈述。

有效地交
流是 对患者正确评估和处理基础，
能增加患者的满意度和安全感，
不仅使采集到的病史完整，准确， 也可以减少医疗纠纷的发生。
采集病史时，应做到态度和蔼，语言亲切。询问病史应有目的性，
切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式
提问，
但应避免暗示和主观臆测 。
对危重患者在初步了解病情后，
应立即抢救，一面贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作 为
重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病
情的家属或亲友。要考虑患者 的隐私，遇有不意说出真情（如性
生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明
确病情后再予补充。



二

病史内容

1
．

一般项目


包括患者姓名，
性 别，
年龄，
籍贯，
职业，
民族，
婚姻，住址，入院日期，


病史记录日期，病史陈述者，可靠程度。若非患者陈述，应注
明陈述者及其与患者的 关系。

2
．

主诉


指促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。
要求通过主诉初步估计疾病


的大致范围。力求简明扼要，通常不超过
20
字。妇科临床常见
症 状有外阴瘙痒，阴道流血，白带增多，闭经，不孕，下腹痛，
下腹部包块等。如患者有停经，阴道流血及 腹痛
3
种主要症状，
应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经
42
日后，引导流血
2
日，腹痛
6
小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现 子宫
肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤”
10
日。

3
．

现病史


指患者本次疾病发生，
演变和诊 疗全过程，
为病史
的主要组成部分，应以主诉


症状为核心，按时 间顺序书写。包括骑兵时间，主要症状特点，
有无诱因，伴随症状，发病后诊疗情况及结果，睡眠，饮食 ，体
重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。与本次疾病虽无 紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以
及用药情况，可在现病史后另起一段记录。

4
．

月经史


包括初潮年龄，月经周期及经期储蓄时间，经量，
经期伴随症状。


如：
11
岁初潮，月经周期
28-30
日，持续
4
日，可 简写为
11

4
/
28-30
经量可问每日更换卫生巾 次数，有无血块，伴随症状包括
经前和经期有无不适，如乳房胀痛，水肿，精神抑郁或易激动等，
有无痛经及疼痛部位，性质，程度以及痛经起始和消失时间。

常
规询问并记录末次 月经（
LMP
）其实日期及其经量和持续时间。
若其流血情况不同于以往正常月经时， 还应问准前次月经（
PMP
）
其实日期。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道 流血，
阴道分泌物增多或其他不适。

5
．

婚育史婚次 及每次结婚年龄，
是否近亲结婚
（直系血亲及三
代旁系血亲）
，男方健康

状况，有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者，性
传播疾病及子宫 颈癌的风险增加，应问清性伴侣情况。生育史包
括足月产，早产及流产次数以及现存子女数，以
4
个阿拉伯数字
顺序表示。如足月产
1
次，无早产，流产一次，现存子女人， 可
记录为

1-0-1-1
，或仅用孕
2
产
1表示。记录分娩方式，有无难产史，新
生儿出生情况，有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工 流
产情况。末次分娩或流产日期。采用何种避孕措施及其效果。

6
．

既往史


指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括以往健康
状况，疾病是，传染病史，


预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史。为避免以后，
可安全身各系统依次 询问。若患过某种疾病，以记录疾病名称，
患病时间及诊疗转归。

7
．

个人史


生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟，
酒嗜好。有无毒品使用史。

8
．

家族史


父母，兄弟，
姐妹及 子女健康状况。
家族成员有无
遗传性疾病（如血友病，白


化病等 ）
，可能与遗传有关的疾病（糖尿病，高血压，癌症等）
以及传染病（如结核等）
。< br>


第二节

体格检查



?
盆腔检查是女性生殖器官疾病诊疗的重要手段。

?
盆腔检查时，要关系体贴被检者，并按规范进行。



体格检查应 在采集病史后进行。
检查范围包括全身检查，
腹部
检查和盆腔检查。除病情危急外，应 按下列先后顺进行。不仅要
记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的隐形体征。
体格 检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为
妇科所特有，又称为妇科检查。



一

全身检查


常规测量体温，脉 搏，呼吸及血压，必要时测量体重和身高。
其他检查项目包括患者甚至，精神状态，面容，体态，全身发 育
及毛发分布情况，皮肤，浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和
腹股沟淋巴结）
，头 部器官，颈，乳房（注意其发育，皮肤有无凹
陷，有无包块，分泌乳汁或液体）
，心，肺，脊柱 及四肢。



二

腹部检查


为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。
视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁 有无癞痕，静脉曲张，
妊娠纹，腹壁疝，腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝，脾，肾有
无增大及 压痛，腹部有无牙痛，反跳痛和肌紧张，能否扪到包快。
扪到包块时，
应描述包块部位，
大小
（以
cm
为单位表示或相当于
妊娠月份表示，如包块相当于妊娠
3
个月大）
，形状，质地，活动
度，表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等 。叩诊时注
意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣
音情况。若合并妊娠 ，应检查腹围，子宫底高度，胎位，胎心及
胎儿大小等。



三

盆腔检查


盆腔检查（
pelvie examination
）又称妇科检查，包括外阴，阴
道，宫颈，宫体及双侧附件检查。



1
．

基本要求

（
1
）
医师应关心体贴被检查的患者，
做到态度严肃，
语言亲切 ，
检查仔细，动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，
不必紧张并尽可能做到放松腹 肌。


（
2
）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。 大便
充盈者应于排便或灌肠

后检查。


(3)
为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人
一换，一次性使用

(4)
患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放
于身旁，以使腹肌松弛。 检查者面向患者，立在患者两腿之间。
不宜搬动的为重患者，可在病床上检查

(5)
应避免与经期做盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。
检查前消毒外阴，使用无 菌手套及器械，以防发生感染

(6)
对无性生活者禁做阴道窥探器检查及双合诊检 查，应行直肠
-
腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及家属同意后，方可作
阴道窥 探器检查及双合诊检查


(7)
疑有盆腔内病变的腹部肥厚、高度紧张不合 作患者。若盆腔
检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，或改用超声检查

2.
检查方法及步骤


（
1
）外阴部检查：观察外阴发育 及阴毛多少盒分布情况（女性
型或男性型）
，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤
和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分
开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿 道口和阴道口。查看尿道口周围
黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴
道口勉强可容示指：已有性生活的阴道口能容两指通过：经产妇
的处女膜仅余残或可见会阴后
-
侧切瘢痕。检查时还应让患者用力
向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。


（
2
）阴道窥器检查：使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意
阴道窥器的结构特点

1
）放置盒取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固 定，便于阴
道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放
窥器时，应先将其前 后两叶前端合并，表面涂润滑剂以利插入，
避免损伤。
若拟做宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作 涂片检查时，
不应用润滑剂，改用生理盐水润滑，一面影响涂片质量。放置窥
器时，检查者用一 手拇指示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器
避开敏感的尿道周围去，斜行沿阴道侧后壁缓缓插入阴道内 ，边
推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，
暴露宫颈、
阴道壁及穹窿部，
然后旋 转窥器，充分暴露阴道各壁。取出窥器钱，先将前后叶合
拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。

篇二：子宫颈细胞学
TBS
报告方式


子宫颈细胞学
TBS
报告方式



子宫颈细胞学检查的意义：


宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居 全球女性恶性肿
瘤第二位。每年约有
50
万宫颈癌新发病例，其中
80
％的病例发
生在发展中国家。我国每年仍有新发病例约
13.15
万例，占世界宫颈癌新发病例总数的
28.8
％。近年来，有研究发现宫颈癌的年
轻病例数有逐 年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；近年来认
识和了解到宫颈癌发病原因主要是
HPV感染，通过认真地普查和
随诊，积极地处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌，做到
早 期诊断，预后良好，所以宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病，
而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫 颈癌发病率和提高疗效
的关键。而“子宫颈细胞学检查”是早期发现宫颈恶性肿瘤或癌
前病变公 认的有效手段
!

过去使用的巴氏五级报告方式引进到我国已有
50
多年的时间
,
是过去
50
多年来最有效的宫颈癌的筛查方法，在过去的50
多年
内几乎没有什么改进，已经逐渐显示出其应用中的缺陷：

< br>（
1
）不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫
颈癌的前驱病变 或癌前病变的细胞病理学改变；


（
2
）其报告分类、术语与组织病理学术语不一致；


（
3
）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的需要。


描
述
性
诊
断
“
The
Bethesda
System
for
reporting
cervical
cytology
”简称子宫颈“
TBS
”报告系统的优缺点


优点：


（
1
）分类更为细致，其描述诊断术语更接近组织病理学；


（
2
）含义明确，利于临床处理；


（
3
）引进对标本质量的评估标准，使诊断更为可信；


（
4
）在诊断目标上，不再仅仅局限于对“癌”于“非癌”的识
别，而在更广泛的范围 内，对所有出现的细胞改变进行评估；


（
5
）更加符合临床实际 情况，尤其对“感染性”和“反应性改
变”的细致划分，这两部分常是临床中最多出现的。


缺点：


（
1
）费时较长，且技术要求较高；


（
2
）对标本的要求高；


（
3
）“异常涂片”的出现率升高，从而大大增加随访和进行证
实的开支；


（
4
）系统本身的缺陷：某些分类，如
HPV
感染分在
LSIL中是
否合理尚存在争议。



描述性诊断
TBS报告主要内容：一、标本评估；二、具体描述
镜下所见；三、总体诊断；


四、建议、备注、解释这四部分组成。



一、标本评估

1.
满意


满意标准：


1.标本有标记识别信息（病人的姓名、年龄、医生签名等）
，合
格的含有详细临床资料的申请 单（月经周期、末次月经、避孕药、
怀孕、产后
4
个月内、子宫内节育环、不正常流血 、

子宫切除、其它手术、
HPV
检测结果及其它等）
；

2.
鳞状上皮细胞量：
CP8000~10000
（
15
/HP
）

LBP5000
（
10/HP
）
；

3.
柱状上皮细胞数量：
CP5
/
堆×
2
或
10/
堆×
1
LBP10
个以上；

4.
未见柱状上皮细胞需化生细胞（成熟或不成熟）
10/
堆；

5.
及时固定、送检。


注：萎缩细胞不作颈管及化生细胞评估。


不满意标本以下任何一条均适用

：

1.
标本缺乏病人的身份证明和／或要求填写的形式；

2.
破碎的涂片并且无法修复；

3.
鳞状上皮细胞过少指未达到最低细胞 数量标准
（传统细胞涂片
8000
，液基涂片
5000
个）
。