肺曲霉菌病

2021年1月26日发(作者：沈君玉)
肺部真菌感染

肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管
-
肺部疾病。

肺部真菌感 染可以通过临床表现、
微生物学、
免疫学检测来辅助诊断。
其中免疫学检测
血 清中细胞壁成分（
1,3
）
-
β
-D-
葡聚糖抗原检测（< br>G
试验）
、半乳甘露聚糖抗原检测（
GM
试
验）阳性有重要的 辅助诊断价值。

诊断
：

1.
肺念珠菌病
见于粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、激素和抗生素治疗、糖尿病、肾
功能不全、器官移植等高危人群。临床症状有不能解释的持续发热、呼吸道症状，
但体征轻
微。咳嗽，
甚至剧咳，
咳少量白色黏液痰或浓痰。血型播散型常出现迅速进展的循环和呼吸
衰竭。
X
线呈支气管肺炎改变或片状浸润或融合，
可有空洞形成。
下呼吸道分泌物、
肺组织、
胸水、
血直接涂片或培养出念珠菌即可确诊。
痰液直接涂片或培养出 念珠菌并不能诊断为真
菌病，
因有
10%
～
20%
的正常人 痰中可找到白色念珠菌，
若
3%
双氧水含漱
3
次从深部咳出
的痰（合格痰）连续
≥2
次培养出同一菌种的念珠菌则有诊断参考价值。血培养念珠菌阳性是念珠菌菌血症可靠的诊断证据。部分患者
G
试验阳性（需除外假阳性），可为临床诊断< br>提供重要参考。

2.
肺曲霉病

临床表现复杂，
常 见
3
种类型：
过敏性支气管肺曲霉病
（多见过敏体质）
、
曲 霉球
（最
常见症状是咯血）和侵袭性肺曲霉病
（为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、激素 、免疫抑制剂
治疗过程中出现不能解释的发热、干咳、胸痛，咯血等）。过敏性支气管肺曲霉病诊断标准
包括：

（
1
）反复哮喘样发作；

（
2
）外周血嗜酸粒细胞增高
≥1X10
9
/L
；

（
3
）
X
线一过性或游走性肺部浸润；

（
4
）血清总
IgE
浓度
≥1000mg/ml
；

（
5
）曲霉抗原皮试阳性；

（
6
）血清沉淀素抗体阳性；

（
7
）特异性抗曲 霉
IgE
和
IgG
滴度升高；

（
8
）中央囊状支气管扩张。

肺曲霉球根据影像学特征可作出临床 诊断，但需与其他真菌球、错构瘤、肺癌、棘球
蚴囊肿、肺脓肿相鉴别。确诊需病原学和组织病理学。肺 曲霉球
CT
特征为肺空洞或胸膜腔
内圆形致密阴影，其边缘有透光晕影。若空腔较大， 尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连，
形如
钟摆，
球形阴影可随体位变化而改变形态。如果 空洞较小，球形病灶填充了大部分空腔，其
晕影很小，仅呈一狭长的半月形透亮带。侵袭性肺曲霉病CT
特征：早期为炎症阴影，周围
呈现薄雾状渗出（
“
晕轮征
”
），随后炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征，再后可见
病灶呈现半月形透光区（
“
空气半月征
”
），进一步可变为完整的坏死空洞。其诊断采用上述
提到的
3
级诊断标准。
GM
试验阳性提供重要参考。

3.
肺隐球菌病

隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种（目前至 少有
9
种）。临床症状和
体征：从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性，合并 脑膜炎者可有头痛、头晕、呕
吐等脑膜刺激征。

影像学表现：结节或团块状阴影较为 常见，占
40%
～
60%
，单发或多发，见于一侧或
双侧肺野，常位 于胸膜下，大小不一，直径
1
～
10cm
，边缘光整，也可表现为模糊或有小
毛刺。
常有空洞形成洞壁比较光滑，
早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、
非常规整的
低密度区。
结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的参考价 值，
特别
是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者；肺实质浸润占
20%< br>～
40%
，单侧或
双侧，
与其他病原体肺炎难以区别，
多见于 免疫功能低下患者；
弥漫性粟粒状阴影或肺间质
性病变比较少见，可发生在
AIDS< br>患者；胸腔积液较少见，一旦出现，抽取积液进行病原体
检查有重要诊断意义。

病原学和组织病理学检查：
①痰和下呼吸道采样培养阳性率不高，
特异性低，
但在< br>AIDS
或其他免疫抑制患者仍有参考价值。
②抗原检测：
多糖抗原检测隐球菌 荚膜特异性高。
肺隐
球菌病患者血清抗原检测阳性率
<40%
，因此提倡应用
BALF
和胸腔积液送检。③组织病理
学检查：
凡有条件者应采用经皮或经支 气管肺活检，
进行病理组织学检查。
在肉芽肿或胶冻
样病灶见到典型的有荚膜、窄颈、 芽生但无菌丝的酵母型菌，
有确诊意义。
在无宿主因素而
影像学提示本病可能时尽可能 通过经皮或经支气管肺活检确诊，以避免不必要的手术。

4.
肺孢子菌肺炎

本病绝大多数见于艾滋病患者和其他原因的细胞免疫抑制患者。发热、干咳和渐进性
呼吸困难、
低氧血症是本病主要临床症状。即使肺内出现大片炎症改变，但体征很少。
影像
学上早 期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，
迅速融合而成为广泛肺实变，
可见支气管充气征。
一般不累及肺尖、肺底和肺外带。如患者持续发热
>96
小时，经积极的抗生素治疗无效；同< br>时具有肺部感染的症状及体征：
咳嗽、咳痰、咯血、
胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩 擦
音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影需考虑该诊断。
咳 痰、导痰、支气管肺泡灌洗标本或肺活检标本仍是本病的基本诊断方法。

治疗

1.
肺念珠菌病

（
1
）支气管念珠菌病
氟康唑， 也可选用伊曲康唑；若鉴定为耐氟康唑非白念珠菌可选
用伏立康唑口服、棘白菌素类或两性霉素
B
静脉给药。疗程持续至症状消失或合格痰标本
真菌培养连续
2
次阴性。
（
2
）原发性念珠菌肺炎
①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，
病情改善后改用口服；②
病情不稳定者给予氟康唑联合
5-
氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康 唑静脉给药；③耐氟康唑肺非
白念珠菌病：选择两性霉素
B
（除外季也蒙念珠菌及葡萄 牙念珠菌）
、伏立康唑、棘白菌素
类。

（
3
）
继 发性念珠菌肺炎
（包括原发性肺念珠菌病合并播散）
有深静脉导管者应拔除导
管，按病 情处理：①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，曾接受较多三唑类（氟康唑、伊曲康
唑）
预防性用 药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注或两性霉素或含脂两性霉素
B
；
②对