第一节：子宫内膜异位症

2021年1月25日发(作者：高秀敏)


子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，
两者均由具有生 长功能的异
位子宫膜所致，临床上常并存。但两者的发病机制及组织发生学不尽相同。临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感。

第一节

子宫内膜异位症

具有活性的子宫内膜组织
（腺体和间质）
出现在子 宫内膜以外部位时称为子宫内膜异
位症（
EMT
）
，简称内异症。异位内膜可 侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、
胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于 盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，
其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆 腔子宫内膜异位症之
称。
绝经或切除双侧卵巢后，
异位内膜可逐渐萎缩吸收；
妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，
可暂时阻止疾病发展，故内异症是激素依赖性疾病。本病在病理上呈良 性形态学表现，但
具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是 患
者的主要临床表现。

【发病率】

流行病学研究认为，育龄期是 内异症的高发年龄，
76%
在
25-45
岁之间，生育少、生
育晚的 妇女发病明显多于多生育者，有报道绝经后用激素替代的妇女也有发病者。近年本
病发病率呈明显上升趋 势，与社会经济状况呈正相关。慢性盆腔疼痛及痛经在患者中发病
率为
20%-90%
，
25%-35%
不孕患者与此病有关，
妇科手术中
5%-15%
患 者被发现有内异症存在。

【病因】

异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：

⑴

子宫内膜种植学说
1921
年
Sampson
首先提出经期时子 宫内膜腺上皮和间质细胞
可随血流逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继 续生长、
蔓延，形成盆腔内异症。多数临床和实验资料都支持这一学说：

①

70%-90%
妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见活的内膜细
胞 。

②

先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等排出受阻者发病率高。

③

医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁疤痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能
是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，患者又多次宫腔手术操作史（人工流产、输卵
管通液等）亦 不少见。

④

动物实验能将经血中的子宫内膜种植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异
症。
种植学说虽被大多数学者接受，
但它不能解释盆腔外内异症的发生，
也无法解释多数
育龄女性存在经血逆流，但仅少数发病（
10%-15%
）
。

⑵

淋巴及静脉播散学说

不少学者在光镜检查时发现盆腔淋巴管 、淋巴结和盆腔静
脉中有子宫内膜组织，提出子宫内膜可通过淋巴和静脉向远处播散。临床上所见远离盆 腔
的器官，
如肺、
四肢皮肤、
肌肉等发生内异症，
可能就是内膜通过 血行和淋巴播散的结果。
该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统，而盆腔外内异症发病率又极 低。

⑶

体腔上皮化生学说

卵巢表面上皮、盆腔腹膜 均是由胚胎期具有高度化生潜能的
体腔上皮分化生而来，
Mayer
提出体腔上皮分化 来组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎
症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。但这一学 说尚无充分的临床及实验依
据。

⑷

诱导学说

未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜
组织。此学说是体腔上皮化生学说 的延伸，在动物实验中已证实，而在人类尚无证据。

⑸

遗传学说

本病具有家族聚集性，
患者一级亲属的发病风险是无家族史者的
7
倍，
单卵双胎孪生姐妹发病率高达
75%
。患者常出现非整倍体（
11
、
16
、
17
）
、序列丢失或插入




（
1p
、
17p
、
6p
、
7p
） 等染色体异常。有研究发现内异症和卵巢异位囊肿中还发现有各种编
码的孕激素
mRNAs存在，提示该病可能通过多基因或多因素遗传。

⑹

免疫调节学说

越来越多的证据表明免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能的细胞如
NK
细胞等细胞毒性作用减弱而不能
有效清除异位内膜，免疫活性细胞释放
IL-6
、
EGF
、
FGF
等细胞因子促进内膜存活、增殖并
导致局部纤维增生、粘连，细胞粘附分子异常表达，协 同参与异位内膜的移植、定位和黏
附等。研究还发现内异症

与
SLE
、黑色素瘤及某些
HLA
抗原有关，患者的
IgG
及抗子宫内
膜抗 体明显增加，表现为具有自身免疫性疾病的特征。

⑺

其他因素

有研究认为血管生成参与了内异症的发生机制，患者腹腔液中
VEGF
等
血管 生长因子增多，使盆腔微血管生长增加，导致异位内膜得以成功的种植生长。另外，
异位内膜有芳香化酶
mRNA
和细胞色素
P-450
蛋白的高表达，而Ⅱ型
17-
β羟类固醇脱氢酶
表达下降，表明异位内膜除自分泌雌激素外，还可削弱对
17-
β 雌二醇的灭活作用，促进自
身增殖。近年来研究发现异位内膜的自身凋亡总是低于在位内膜，且重症者较 Ⅰ
-
Ⅱ期凋亡
减少，提示子宫内膜对凋亡的敏感性与疾病进程有关。

【病理】

本病的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，< br>导致周围纤
维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展成大小不等 的
紫褐色实质性结节或包块。

1
、

大体病理

⑴

卵巢：最易被异位内膜侵犯，约
80%
病变累及一侧，累及双侧 占
50%
。卵巢异位病
灶分为微小病灶型和典型病灶型两种。微小病灶型属早期，位于 卵巢浅表皮层的红色，紫
蓝色或褐色斑点或数毫米大的小囊。随病变发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其 内生长、
反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿
大小不一，
直径多在
5cm
左右，
大至
10-20cm
，
内含暗褐色，
似巧克力样糊状陈旧血性液体，
故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿增大时表面 呈灰蓝色。囊肿在月经期内出现增多，腔内压增
大，特别是囊壁进卵巢表面时易反复破裂，破裂后囊内容 物刺激局部腹膜发生局部炎症反
应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等 紧密粘连，致使
卵巢固定在盆腔内，活动度差。若手术强行剥离时，粘连局部囊壁极易破裂，流出粘稠暗
褐色陈旧血液。这种粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，可借此与其他出血性
卵巢囊 肿鉴别。

⑵

宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：宫骶韧带、直肠子 宫陷凹和子宫后壁
下段处于盆腔后部较低处，与经血中内膜碎屑接触最多，故为内异症的好发部位。在病 变
早期，轻者局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。随病变
发展 ，
子宫后壁与直肠前臂粘连直肠子宫陷凹变浅甚至消失，
重者病灶向阴道直肠隔发展，
在隔内形成肿块并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但穿破阴道或直肠粘膜罕见。

⑶
< br>盆腔腹膜：盆腔腹膜内异位症分为色素沉着型和无色素沉着型两种。腹腔镜下前
者呈紫蓝色或黑色 结节，为典型病灶；后者为无色素的早期病灶，但较前者更具活性，并
有红色火焰样、息肉样、白色透明 变、卵巢周围粘连、黄褐色腹膜斑等类型。无色素异位
病变发展成典型病灶约需
6-24
个月。

⑷

输卵管及宫颈：异位内膜累及输卵管和宫颈少见。偶在输卵管 浆膜层偶见紫蓝色
硬点或结节，管腔多通畅。宫颈异位病灶多系内膜直接种植，呈暗红色或紫蓝色颗粒位 于
宫颈表面，经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶宫颈剖面呈紫蓝色小点或含陈
旧血 液的小囊腔，多系直肠子宫陷凹病灶蔓延而来。

⑸

其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿




透脏器黏膜层。会阴及腹壁疤痕处异位病灶因反复出血而致局部纤维增生而形成圆 形结节，
病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧性出血灶。

2
、

镜下检查

典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜 上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成
分。无色素型早期病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内 膜反复出血后，这些组织结
构可被破坏而难以发现，
出现临床表现极典型而组织病理特征极少的 不一致现象，
约占
24%
。
出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞 即可确诊本病。临床表现和术中所见很
典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等 出血证据，亦应视为内
异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发 生率为
10%-15%
，可能在内异症的组织发生及治疗后复发方面其重要作用。
< br>异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，
但其改变与在位子宫内膜并不
同步 ，多表现为增生期改变。

异位内膜极少发生恶变。

【临床表现】

内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，
症状特征与月经周期密切相关。
有
25%
患者无任何症状。

1
、

症状

⑴

下腹痛和痛经：疼痛是本病的主要症状，其原因为异位病灶受周期性卵巢激素影< br>响而出现类似月经期变化，特点是痛经。继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。
疼痛多位 于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，长于月经来潮时
出现，并持续至整个经期 。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重。卵巢异位
囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散 在病灶却可以引起难以忍受的疼痛。少数患者长
期下腹痛，经期加剧。有
27%-40%
患者无痛经。

⑵

不孕：本病患者不孕率高达
40%
。 引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精
卵结合及运送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破 坏子宫内膜正常代谢及生理功能
卵巢功能异常导致卵巢排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵 巢、输卵管周围
粘连而影响受精卵运输。

⑶

月经异常：
15%-30%
患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。可能与卵巢实质
病变、无排卵、黄 体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。

⑷

性交不适：多见于直 肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。性
交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表 现为深部性交痛，月经来潮前性交最明显。

⑸

其他特殊症状：盆腔外任何 部位有异位内膜种植生长时均可在局部出现周期性疼
痛、出血和肿块，并出现相应症状。肠道内异症可出 现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便
血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；膀胱内异症常在经 期出现尿痛和尿频，
但多因痛经症状掩盖而被忽视；异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭 窄、
阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发肾萎缩；手术瘢痕异位症患者常在剖宫
产 或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕疼痛，在瘢痕深部扪及剧痛包块，随时间延
长，包块逐渐增大 ，疼痛加剧。

除上述症状外，
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，
囊内容物流入 盆腹腔引起突发性剧烈
腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生于经期前后或性交后，症状类似输卵 管妊娠
破裂，但无腹腔内出血。

2
、

体征

较大的卵巢异位囊肿在妇科检查时可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破
裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时可发现子宫后倾固定，
直肠子宫陷凹。
宫骶韧带或子宫后壁下 方扪及触痛性结节，
一侧或双侧附件处触及囊实性包块，
活动度差。