病历-胆囊炎

2021年1月25日发(作者：纪贞)

住


院


病


历



























科别：内科


















































住院号
:201














姓名：
XXXXX
















籍贯：
XXXX
性别：女






















出生：
1951
年
6
月
14
日












年龄：
62
岁

民族：汉






















现住址：
XXXX
婚姻：已婚




















工作单位：无

职业：无






















入院日期：
2013
年
06月
17
日上午
11
时
0
分

病史陈述者：本人














病历完成日期：
2013
年
06
月
17
日

可靠程度：可靠
















过敏史：无







































主诉
:
右上腹疼痛不适
10
天，加重一天



























现病史
:
患者于
10
天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口
服药物治疗
（具体药名不详）
，
未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加 重，
在人民医院查腹部
B
超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以
“胆囊
炎
”
收
入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。< br>
既往史
：缺血性脑血管病
5
年
。
否认有肝炎、结核 等传染病史。无药物及食物过敏史，无外
伤、手术及输血史。






系统回顾

呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、
肝区疼痛
。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽 困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑
便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔 疾病，上述症状与食物种类、
性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频 、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，
尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等， 无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑 、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出
血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
< br>内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头
痛、视力障碍 、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮
肤、毛发等改变，无发育畸 形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜 睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障
碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天
畸形史 ，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史
:
出生原籍，生活条件一 般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。























婚育史
:

已婚，
22
岁结婚，丈夫健康，生育
1
女
1
男均体健。










































家族史
:

否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。






































体

格

检

查

一般情况：
体温：
36.4
℃，脉搏：
69< br>次
/
分，呼吸：
18
次
/
分，血压：
130 /85mmHg
。
发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳 ，对答切题，
体检合作。

皮肤：
皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉 着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮
疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。

淋巴结：
全身或局部浅表淋巴结
{
颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股 沟及锁骨上
}
未触及
肿大，及压痛。

头部

头颅 ：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如
常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、
凹陷，运动自如，结 膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等
大等圆，左直径
3mm< br>，右直径
3mm
，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动 ，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻
窦区无压痛。

口腔 ：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、
出血及溢脓，舌质红， 未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无
震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后 壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭
运动对称，悬雍垂居中。

颈部 ：
对称
，
活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状
腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：胸廓如常，无肋间隙增 宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲
张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内
0.5 cm
处，无抬举性搏动、震颤或
心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线
8cm
。

听诊：心率
69
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无< br>心包摩擦音。

血管

桡动脉：脉搏频率
69
次/
分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏
短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。



腹部

视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、 异常
搏动及手术疤痕。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、有压痛、无反跳痛、包快及异常 搏动，肝、脾
-
未触及
肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阳性，肾脏无触痛 ，各输尿管点无压痛。



叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第< br>6
肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊
音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、 肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂
及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，
无压痛、
叩击痛，
肋脊角无压 痛，
叩击痛，
四肢无畸形，
无杵状指
（趾）
、
无水肿、无静 脉曲张、未见肌肉萎缩

，关节无红肿。无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：肝胆胰脾双肾< br>B
超示：胆囊炎，胸正侧位示：未见异常，尿常规：未见异常

病例摘要：（专科情况）一周前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适；查体莫菲氏征阳
性。

诊断：胆囊炎


诊断依据：
1
、右上腹疼痛不适
10
天，加重一天；












2
、查体莫菲氏征阳性。




处理原则：




1.
抗炎治疗、抗酸














2.
完善相关检查

































































医师：
XXXXX






















































2013-6-17