新生儿护理病历

2021年1月25日发(作者：霍泰然)
北
京
大
学
护
理
学
院


护理病历

姓
名
：
性
别
：
男



年
龄
：
6
天
文
化
程
度
：
*
*
*
籍
贯
：
北
京
市
民
族
：
汉
族


宗
教
信
仰
：
无



付
费
方
式
：
医
保

通讯住址：

联系电话：入院日期：
2017-8-23
入院方式：
**
病历采集日期：
2017-8-23
病例陈述者：患儿母亲

入院医疗诊断：新生儿
高胆红素血症

主管医生：主管护士
/
见习护士：

健康史

入院原因

主诉
：发现皮肤、巩膜黄染
2
天。
< br>现病史
：患儿入院前
2
天，家长发现患儿皮肤黄染，巩膜轻度黄染，手足心轻度 黄染，无发
热、嗜睡、易惊、抽搐、拒乳、懒动、腹胀、呕吐、呛奶、吐沫、喘憋、气促，未予特殊处< br>理，皮肤黄染较前加重，遂就诊于我院急诊，以“新生儿黄疸”收入
ICU
病房，入院前 皮测
胆红素最高
22mg/dl
。

母亲妊产史
：

第一胎情况：为自然流产

第二胎情况：为本患儿

母亲孕期情况：

孕期用药史：无

服避孕药史：无

接触化学物质及放射线史：无

孕期合并症：体健

预产期：
2017
年
8
月
25
日

出生日期：
8
月
23
日
20
：
30
出生 于北京市妇产医院。

分娩情况
：

出生体重：
3640g
先露部位：枕

产式：纵产式

产程：无产程延长

产时用药：无使用催产素等病史。

胎盘重量：不详

胎盘情况：不详

北
京
大
学
护
理
学
院


脐带长度：不详

脐带情况：无特殊

羊水量：量中

羊水性状：清亮

羊膜早破：
12
小时

Apga r
评分：
1
分钟
10
分，
5
分钟
10分，
10
分钟
10
分，呼吸建立时间：生后即刻，抢救措
施：无 ，听力筛查：已做

出生后情况
：

喂养史：混合喂养

既往健康情况：同现病史

传染病接触史：无肝炎、疟疾、麻疹、水痘等接触史。

预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗

过敏史：否认食物过敏史、否认药物过敏史

家族史：父母年龄父：
33
岁健康情况：父：体健

母
33
岁母：体健

家庭其他成员健康史：体健

家族类似疾病及遗传病史：否认家族性遗传病，否认传染病史。

身体评估

体温：
36.8
℃

脉搏
112< br>次
/
分呼吸：
35
次
/
分

血压：
74/39mmHg
身高
49CM
，体重
3.3kg
，

一般情况:
神志清楚，精神反应可，足月儿外貌，发育正常，面色黄染，发育正常，营养良
好，哭声 婉转，呼吸平稳无鼻翼扇动，无三凹征。

皮肤、粘膜：面部皮肤重度黄染，躯干皮肤重度黄染 ，四肢皮肤中度黄染，手、脚心皮肤轻
度黄染，全身未见皮疹、脱屑、出血点。皮肤弹性可、无水肿、无 硬肿、无花纹。

淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：
头颅无畸形，
头发颜色黑色，
前囟
2
×
2
厘米，
无 膨隆，
无凹陷，
张力不高，
头颅无包块，皮肤表面无发红、无破溃

眼：眉毛未见异常，无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血水肿，角膜未见异常，
眼球未见异常 ，
巩膜无黄染，
瞳孔双侧等大正圆，
左侧
3mm
，
右侧3mm
，
对光反射双侧灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形未见异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物。

口腔：口唇红润，色泽正常，粘膜 无充血，齿龈无肿胀，扁桃体无肿大，分泌物无异常，无
咽部充血，声音无异常。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉未见异常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓无畸形，局部无膨隆或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，无皮下气肿，胸骨
无叩痛，痛 乳房双侧对称，未及肿块。

肺脏：视诊：呼吸频率
35
次
/
分，呼吸节律规则，肋间隙无增宽或缩窄；

触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音；

叩诊：清音；

听诊
:
呼吸音粗，未及啰音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。